DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PER KRITERIA

BAB II
(Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas)

Kriteria 2.1.1
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas
2. Dokumen IMB
3. Dokumen Izin Operasional
4. Dokumen tata ruang daerah
5. Dokumen profil puskesmas
Catatan Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas, Dokumen IMB, Dokumen Izin Operasional,
Dokumen tata ruang daerah, Dokumen profil puskesmas  Ada lengkap

Kriteria 2.1.2
Kebijakan 1. SK tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan Lingkungan
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan Lingkungan
SOP 1. SOP tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan Lingkungan
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen AMDAL
2. Dokumen UKL/UPL
Catatan Kriteria ini menekankan pada upaya dokumentasi menjadikan puskesmas yang memiliki
persyaratan lingkungan yang sehat
SK tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan Lingkungan masuk dalam SK
Penunjang Pelayanan Klinis
Pedoman dan SOP tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan Lingkungan  dalam
taraf perbaikan

Kriteria 2.1.3
Kebijakan 1. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan (yang didalamnya terdapat jadwal semua jenis
pelayanan)
2. SK tentang Pelayanan Mengakomodasi Kepentingan Pasien dengan Disabilitas, Anak-
anak dan Usia Lanjut
Pedoman/Panduan ...
SOP ...
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen site plan/gambar denah tata ruang puskesmas
2. Brosur, flyer, poster, papan pemberitahuan tentang Jenis pelayanan
Catatan Terdapat SK tentang Jenis-jenis Pelayanan (yang didalamnya terdapat jadwal semua jenis
pelayanan)  Ada
SK tentang Pelayanan Mengakomodasi Kepentingan Pasien dengan Disabilitas, Anak-anak
dan Usia Lanjut dalam taraf perbaikan
Dokumen site plan/gambar denah tata ruang puskesmas, Brosur, flyer, poster, papan
pemberitahuan tentang Jenis pelayanan  sesuai PMK 75 Tahun 2014

Kriteria 2.1.4 (≈ 2.1.5)

Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Jumlah Sarana dan Prasarana Puskesmas
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
SOP 1. SOP tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
2. SOP tentang Penanganan Kerusakan Sarana dan Prasarana Puskesmas
KAK …
1
 Dokumen Lain 1. Dokumen perizinan yang berlaku terhadap, misalnya (pemakaian air tanah, IPAL,
instalasi listrik, APAR, genset, penangkal petir, radio ORARI, dll)
2. Dokumen eksternal; Pedoman standar sarana puskesmas (Permenkes No. 75 tahun
2014)
3. Dokumen peralatan yang perlu dikalibrasi
4. Bukti analisis kebutuhan sarana dan prasarana puskesmas
5. Bukti jadwal pemeliharaan sarana dan prasarana
6. Bukti dokumen hasil kalibrasi dan pemeliharaan alat
7. Buku daftar serah terima kerusakan barang
8. Bukti monitoring terhadap rencana pemeliharaan sarana dan prasarana
9. Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring pemeliharaan sarana dan prasarana
Catatan Telusur Fisik; bangunan puskesmas, sarana klinis dan non klinis, ambulans, jalur sumber
air, IPAL, instalasi listrik, ketersediaan APAR, genset, penangkal petir, radio ORARI, jalur
evakuasi, dll)
SK tentang Jenis dan Jumlah Sarana dan Prasarana Puskesmas  dalam taraf perbaikan
Dokumen perizinan yang berlaku terhadap, misalnya (pemakaian air tanah, IPAL, instalasi
listrik, APAR, genset, penangkal petir, radio ORARI, dll)  belum ada
Pedoman tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas, SOP tentang
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas ,SOP tentang Penanganan Kerusakan
Sarana dan Prasarana Puskesmas, Dokumen eksternal; Pedoman standar sarana
puskesmas (Permenkes No. 75 tahun 2014) Dokumen peralatan yang perlu dikalibrasi,
Bukti analisis kebutuhan sarana dan prasarana puskesmas, Bukti jadwal pemeliharaan
sarana dan prasarana, Bukti dokumen hasil kalibrasi dan pemeliharaan alat, Buku daftar
serah terima kerusakan barang , Bukti monitoring terhadap rencana pemeliharaan sarana
dan prasarana, Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring pemeliharaan sarana dan
prasarana,  ada sudah diperbaiki sesuai format contoh

Kriteria 2.1.5 = (2.1.4)

Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Jumlah Sarana dan Prasarana Puskesmas
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
SOP 1. SOP tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
2. SOP tentang Penanganan Kerusakan Sarana dan Prasarana Puskesmas
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen perizinan yang berlaku terhadap, misalnya (pemakaian air tanah, IPAL,
instalasi listrik, APAR, genset, penangkal petir, radio ORARI, dll)
2. Dokumen eksternal; Pedoman standar sarana puskesmas (Permenkes No. 75 tahun
2014)
3. Dokumen peralatan yang perlu dikalibrasi
4. Bukti analisis kebutuhan sarana dan prasarana puskesmas
5. Bukti jadwal pemeliharaan sarana dan prasarana
6. Bukti dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat
7. Buku daftar serah terima kerusakan barang
8. Bukti monitoring terhadap rencana pemeliharaan sarana dan prasarana
9. Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring pemeliharaan sarana dan prasarana
Catatan Telusur Fisik; bangunan puskesmas, sarana klinis dan non klinis, ambulans, jalur sumber
air, IPAL, instalasi listrik, ketersediaan APAR, genset, penangkal petir, radio ORARI, jalur
evakuasi, dll)
SK tentang Jenis dan Jumlah Sarana dan Prasarana Puskesmas dalam taraf perbaikan
Dokumen perizinan yang berlaku terhadap, misalnya (pemakaian air tanah, IPAL, instalasi
listrik, APAR, genset, penangkal petir, radio ORARI, dll)  belum ada
Pedoman tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas, SOP tentang
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas ,SOP tentang Penanganan Kerusakan
Sarana dan Prasarana Puskesmas, Dokumen eksternal; Pedoman standar sarana
puskesmas (Permenkes No. 75 tahun 2014) Dokumen peralatan yang perlu dikalibrasi,
Bukti analisis kebutuhan sarana dan prasarana puskesmas, Bukti jadwal pemeliharaan
sarana dan prasarana, Bukti dokumen hasil kalibrasi dan pemeliharaan alat, Buku daftar
serah terima kerusakan barang , Bukti monitoring terhadap rencana pemeliharaan sarana
2
 dan prasarana, Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring pemeliharaan sarana dan
prasarana,  ada sudah diperbaiki sesuai format contoh

Kriteria 2.2.1
Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Puskesmas
Pedoman/Panduan ...
SOP ...
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen eksternal; Pedoman tentang Standar Ketenagaan Puskesmas (Permenkes No.
75 tahun 2014)
2. Dokumen profil kepegawaian kepala puskesmas
3. Bukti izasah terakhir kepala puskesmas
4. Bukti tupoksi kepala puskesmas
5. Bukti sertifikat dari pelatihan dan pendidikan yang pernah diikuti kepala puskesmas
6. Dokumen profil kepegawaian
7. Dokumen analisis ketenagaan (dasar Permenkes No. 75 Tahun 2014)
Catatan SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Puskesmas Ada
Dokumen eksternal; Pedoman tentang Standar Ketenagaan Puskesmas (Permenkes No. 75
tahun 2014), Dokumen profil kepegawaian kepala puskesmas, Bukti izasah terakhir kepala
puskesmas, Bukti tupoksi kepala puskesmas, Bukti sertifikat dari pelatihan dan pendidikan
yang pernah diikuti kepala puskesmas, Dokumen profil kepegawaian, Dokumen analisis
ketenagaan (dasar Permenkes No. 75 Tahun 2014)  Ada lengkap

Kriteria 2.2.2 (≈ 2.3.4)

Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Puskesmas
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas
SOP 1. SOP tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen persyaratan kompetensi seluruh tenaga yang ada di puskesmas
2. Bukti hasil evaluasi terhadap pemenuhan kebutuhan ketenagaan dan tindak lanjutnya
3. Bukti uraian tugas tiap jenis tenaga yang ada di puskesmas
4. Dokumen profil kepegawaian disertai Sertifikat dari diklat yang pernah diikuti
Catatan SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Puskesmas Ada
Pedoman tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas menggunakan Pedoman
eksternal PMK 75 Tahun 2014
SOP tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas  dalam perbaikan
Dokumen persyaratan kompetensi seluruh tenaga yang ada di puskesmas, Bukti hasil
evaluasi terhadap pemenuhan kebutuhan ketenagaan dan tindak lanjutnya, Bukti uraian
tugas tiap jenis tenaga yang ada di puskesmas, Dokumen profil kepegawaian disertai
Sertifikat dari diklat yang pernah diikuti  Ada lengkap

Kriteria 2.3.1
Kebijakan 1. SK tentang Struktur Organisasi Puskesmas (SK Kepala Dinas)
2. SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian)
3. SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana Program
Pedoman/Panduan ...
SOP 1. SOP tentang Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas
KAK …
Dokumen Lain ...
Catatan 1. Dalam SK tersebut harus ada kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan
dan komunikasi, kerja sama dan keterkaitan dengan pengelola lain.
2. Masukkan uraian tugas bagi kepala puskesmas, penanggungjawab dan pelaksana
untuk; memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat (Kriteria 2.3.8)
SK tentang Struktur Organisasi Puskesmas (SK Kepala Dinas), SK tentang Struktur
Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian), SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana

3
 Program  Sudah diperbaiki
SOP tentang Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas  sudah diperbaiki

Kriteria 2.3.2
Kebijakan 1. SK tentang Struktur Organisasi Puskesmas (SK Kepala Dinas)
2. SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian puskesmas)
3. SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana Program
Pedoman/Panduan ...
SOP ...
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti evaluasi terhadap uraian tugas
2. Bukti catatan terhadap evaluasi uraian tugas
3. Bukti pertemuan terhadap evaluasi uraian tugas (UANF)
Catatan Uraian tugas yang ada pada SK di atas di buat lembaran ketikan tersendiri dan di
tempatkan di meja masing-masing atau di tempel.
SK tentang Struktur Organisasi Puskesmas (SK Kepala Dinas), SK tentang Struktur
Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian), SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana
Program Sudah diperbaiki
Bukti evaluasi terhadap uraian tugas, Bukti catatan terhadap evaluasi uraian tugas, Bukti
pertemuan terhadap evaluasi uraian tugas (UANF) Ada lengkap

Kriteria 2.3.3
Kebijakan 1. SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian puskesmas)
Pedoman/Panduan ...
SOP ...
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti dokumen kajian terhadap struktur organisasi puskesmas
2. Bukti pertemuan pengkajian terhadap struktur organisasi puskesmas (UANF)
3. Bukti tindak lanjut kajian terhadap struktur organisasi puskesmas
4. Bukti pengusulan struktur hasil kajian struktur organisasi puskesmas yang baru
5. Bukti melengkapi uraian tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi,
kerja sama dan keterkaitan dengan pengelola lain dalam struktur yang baru tersebut
Catatan SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian puskesmas)  Ada
Bukti dokumen kajian terhadap struktur organisasi puskesmas  dilaksanakan tetapi
belum perlu menambah struktur/bagian baru
Bukti pertemuan pengkajian terhadap struktur organisasi puskesmas (UANF)  Ada
Bukti tindak lanjut kajian terhadap struktur organisasi puskesmas  Ada
Bukti pengusulan struktur hasil kajian struktur organisasi puskesmas yang baru  bukti
ada, belum membutuhkan penambahan struktur baru
Bukti melengkapi uraian tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi,
kerja sama dan keterkaitan dengan pengelola lain dalam struktur yang baru tersebut

Kriteria 2.3.4
Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Puskesmas
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas
SOP 1. SOP tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen eksternal; Permenkes Nomor 75 tahun 2014
2. Dokumen persyaratan kompetensi seluruh tenaga yang ada di puskesmas
3. Bukti hasil evaluasi terhadap pemenuhan kebutuhan ketenagaan dan tindak lanjutnya
4. Bukti uraian tugas tiap jenis tenaga yang ada di puskesmas
5. Dokumen pola ketenagaan, pemetaan kompetensi dan rencana pengembangan
kompetensi
6. Dokumen profil kepegawaian disertai sertifikat dari pelatihan dan pendidikan yang
pernah diikuti
Catatan SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Puskesmas  Ada

4
 Pedoman tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas  menggunakan Pedoman
eksternal PMK 75 Tahun 2014
SOP tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas  dalam perbaikan

Dokumen eksternal; Permenkes Nomor 75 tahun 2014  Ada

Dokumen persyaratan kompetensi seluruh tenaga yang ada di puskesmas  Ada
Bukti hasil evaluasi terhadap pemenuhan kebutuhan ketenagaan dan tindak lanjutnya
Ada
Bukti uraian tugas tiap jenis tenaga yang ada di puskesmas Ada
Dokumen pola ketenagaan, pemetaan kompetensi dan rencana pengembangan
kompetensi  Ada
Dokumen profil kepegawaian disertai sertifikat dari pelatihan dan pendidikan yang pernah
diikuti  Ada

Kriteria 2.3.5
Kebijakan 1. SK tentang Kewajiban Orientasi Bagi Pegawai Baru
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru
SOP 1. SOP tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru
2. SOP tentang Tata Cara Mengikuti Kegiatan Pengembangan Kompetensi
KAK 1. KAK tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru
Dokumen Lain 1. Bukti Program Orientasi Bagi Pegawai Baru
Catatan SK tentang Kewajiban Orientasi Bagi Pegawai Baru  Ada
Pedoman tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru  Ada
SOP tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru  Ada
SOP tentang Tata Cara Mengikuti Kegiatan Pengembangan Kompetensi  dalam
perbaikan
KAK tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru  Ada
Bukti Program Orientasi Bagi Pegawai Baru  Ada

Kriteria 2.3.6
Kebijakan 1. SK tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
Pedoman/Panduan ...
SOP 1. SOP tentang Cara Mengkomunikasikan Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
2. SOP tentang Peninjauan Kembali Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
3. SOP tentang Penilaian Kinerja yang mencerminkan kesesuaian terhadap Visi, Misi,
Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pertemuan peninjauan kembali Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai serta Tujuan
Penyelenggaraan Program dan Pelayanan Puskesmas
Catatan SK tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas  Ada
SOP tentang Cara Mengkomunikasikan Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas  Ada
SOP tentang Peninjauan Kembali Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas  Ada
SOP tentang Penilaian Kinerja yang mencerminkan kesesuaian terhadap Visi, Misi, Tujuan
dan Tata Nilai Puskesmas  Ada
Bukti pertemuan peninjauan kembali Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai serta Tujuan
Penyelenggaraan Program dan Pelayanan Puskesmas  sudah selesai diperbaiki

Kriteria 2.3.7
Kebijakan 1. SK tentang Struktur Organisasi Pada Tiap Program
Pedoman/Panduan ...
SOP 1. SOP tentang Pemberian Arahan dan Bimbingan di puskesmas
2. SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
3. SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan (SP2TP)
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti dokumen pelaksanaan pemberian arahan
2. Bukti dokumen penilaian kinerja

5
 3. Dokumen struktur organisasi pada tiap program
4. Bukti dokumen pencatatan dan pelaporan (SP2TP)
Catatan Tempelkan atau di bingkai struktur organisasi pada tiap program
SK tentang Struktur Organisasi Pada Tiap Program  mengikuti contoh SK Payung P
Cahyono masuk dalam SK Pengelolaan Puskesmas
SOP tentang Pemberian Arahan dan Bimbingan di puskesmas
SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) sudah diperbaiki
SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan (SP2TP)
Bukti dokumen pelaksanaan pemberian arahan
Bukti dokumen penilaian kinerja Ada
Dokumen struktur organisasi pada tiap program
Bukti dokumen pencatatan dan pelaporan (SP2TP)

Kriteria 2.3.8
Kebijakan 1. SK tentang Struktur Organisasi Puskesmas (SK Kepala Dinas)
2. SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian puskesmas)
3. SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana Program
Pedoman/Panduan ...
SOP 1. SOP tentang Pemberdayaan Masyarakat dalam Perencanaan dan Pelaksanaan Program
2. SOP tentang Komunikasi dengan Sasaran Program dan Masyarakat
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti berbagai bentuk pertemuan dengan masyarakat (UANF)
2. Bukti foto-foto dokumentasi pertemuan dengan masyarakat
3. Bukti hasil survei mawas diri, Survei Kebutuhan dan Harapan
Catatan SK tentang Struktur Organisasi Puskesmas (SK Kepala Dinas)
SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian puskesmas) Ada
SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana Program
SOP tentang Pemberdayaan Masyarakat dalam Perencanaan dan Pelaksanaan Program
 Ada
SOP tentang Komunikasi dengan Sasaran Program dan Masyarakat  sudah diperbaiki
Bukti berbagai bentuk pertemuan dengan masyarakat (UANF)
Bukti foto-foto dokumentasi pertemuan dengan masyarakat Ada
Bukti hasil survei mawas diri, Survei Kebutuhan dan Harapan

Kriteria 2.3.9
Kebijakan 1. SK tentang Pendelegasian Wewenang (dari unsur pimpinan ke bawahan/pelaksana)
bila meninggalkan tugas
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan
2. SOP tentang Pendelegasian Wewenang (dari unsur pimpinan ke bawahan/pelaksana)
bila meninggalkan tugas
3. SOP tentang Umpan Balik (pelaporan) dari Pelaksana dan PJ Kepada Pimpinan
KAK 1. KAK tentang Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan
Dokumen Lain 1. Dokumen instrumen tentang Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan
2. Bukti hasil Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan
3. Bukti laporan umpan balik dari perbaikan kinerja dari PJ dan Pelaksana kepada
Pimpinan
Catatan SK tentang Pendelegasian Wewenang (dari unsur pimpinan ke bawahan/pelaksana) bila
meninggalkan tugas  sudah disendirikan
SOP tentang Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan  Ada
SOP tentang Pendelegasian Wewenang (dari unsur pimpinan ke bawahan/pelaksana) bila
meninggalkan tugas  Ada
SOP tentang Umpan Balik (pelaporan) dari Pelaksana dan PJ Kepada Pimpinan  Ada
KAK tentang Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan  belum dibuat, baru
membuat panduan
Dokumen instrumen tentang Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan  Ada
Bukti hasil Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan  Ada
6
 Bukti laporan umpan balik dari perbaikan kinerja dari PJ dan Pelaksana kepada Pimpinan
 Ada

Kriteria 2.3.10
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Komunikasi dan Koordinasi dengan Pihak Terkait (Lintas Sektor)
2. SOP tentang Evaluasi Peran Pihak Terkait (Lintas Sektor)
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan lokakarya mini puskesmas dan lokakarya mini lintas sektor
2. Bukti terkait dengan koordinasi dengan pihak terkait dilengkapi dengan tupoksinya
3. Bukti dilakukan koordinasi dan pertemuan dengan pihak terkait (lintas sektor) (UANF)
4. Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi program dan tindak lanjutnya dengan pihak
terkait (lintas sektor)
Catatan SK Penetapan LS dan LP dalam Pelaksanaan kegiatan Puskesmas  dibuat
SOP tentang Komunikasi dan Koordinasi dengan Pihak Terkait (Lintas Sektor)
Ada
SOP tentang Evaluasi Peran Pihak Terkait (Lintas Sektor)
Bukti pelaksanaan lokakarya mini puskesmas dan lokakarya mini lintas sector, Bukti terkait
dengan koordinasi dengan pihak terkait dilengkapi dengan tupoksinya, Bukti dilakukan
koordinasi dan pertemuan dengan pihak terkait (lintas sektor) (UANF), Bukti pelaksanaan
pertemuan evaluasi program dan tindak lanjutnya dengan pihak terkait (lintas sektor) 
sudah diperbaiki dan ditindaklanjuti

Kriteria 2.3.11
Kebijakan 1. SK tentang Pengendalian Dokumen dan Rekaman Pelaksanaan Kegiatan
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Alur dan Penyelenggaraan Kerja Masing-masing Unit
2. Pedoman tentang Peningkatan Mutu (Manual Mutu)
2. Pedoman tentang Pengendalian Dokumen dan Rekaman Pelaksanaan Kegiatan
3. Panduan tentang Penyusunan Pedoman, Panduan, SOP dan KAK
SOP 1. SOP tentang Pelaksanaan Kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas (Mis. SOP Pelaksanaan
Posyandu, SOP Imunisasi, SOP Penyuluhan Masyarakat, dll)
2. SOP tentang Pengendalian Dokumen dan Rekaman Pelaksanaan Kegiatan
KAK 1. KAK tentang Kegiatan Peningkatan Mutu
Dokumen Lain …
Catatan SK, Pedoman, SOP, Panduan, KAK  Terdokumen di Sekretariat Mutu

Kriteria 2.3.12
Kebijakan 1. SK tentang Komunikasi Internal
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Komunikasi Internal
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti pelaksanaan komunikasi internal
2. Bukti catatan komunikasi internal
3. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Catatan SK tentang Komunikasi Internal
SOP tentang Komunikasi Internal
Bukti pelaksanaan komunikasi internal sudah selesai diperbaiki
Bukti catatan komunikasi internal
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

Kriteria 2.3.13
Kebijakan 1. SK tentang Penerapan Manajemen Risiko
Pedoman/Panduan 1. Panduan tentang Manajemen Risiko
SOP 1. SOP tentang Kajian Dampak Kegiatan Puskesmas terhadap Lingkungan
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan/dokumen

7
 UKL-UPL
2. Bukti hasil pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko, analisis risiko,
pencegahan risiko
3. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikannya terhadap dampak negatif kegiatan
puskesmas
Catatan 1. Perlu diperhatikan SOP terkait tentang penanganan bila terjadi berbagai
gangguan/risiko; kebakaran, gas beracun, dll
2. Perhatikan tanda-tanda atau sticker tentang jalur evakuasi, sticker
“HAZARD”/”INFECTIOUS”/”FLAMEBLE”/”BERBAHAYA”/”LICIN”/”MUDAH MELEDAK”,
dsb
SK tentang Penerapan Manajemen Risiko
Panduan tentang Manajemen Risiko sdh selesai diperbaiki
SOP tentang Kajian Dampak Kegiatan Puskesmas
terhadap Lingkungan

Kriteria 2.3.14
Kebijakan …
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK 1. KAK tentang Program Pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas (termasuk
dilengkapi jadwal dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan)
Dokumen Lain 1. Bukti identifikasi jaringan dan jejaring puskesmas
2. Bukti catatan hasil pertemuan pembinaan pada jejaring puskesmas
3. Bukti catatan hasil tindak lanjut pembinaan terhadap jejaring
4. Bukti catatan pelaporan kepada pimpinan terhadap hasil pembinaan dan tindak
lanjutnya
Catatan Rencana pembinaan jaringan dan jejaring  sudah selesia diperbaiki

Kriteria 2.3.15
Kebijakan 1. SK tentang Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana)
2. SK tentang Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Pengelola Keuangan
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Pengelolaan Keuangan
2. Panduan tentang Pengelolaan Pembukuan Anggaran
SOP 1. SOP tentang Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen bukti tentang pertemuan pembahasan anggaran dan keuangan
2. Dokumen pencatatan keuangan
3. Dokumen hasil audit kinerja pengelola keuangan
Catatan SK, Pedoman, Panduan, SOP  Ada lengkap

Kriteria 2.3.16(= 2.3.15)

Kebijakan 1. SK tentang Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana)
2. SK tentang Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Pengelola Keuangan
Pedoman/Panduan 1. Pedoman tentang Pengelolaan Keuangan
2. Panduan tentang Pengelolaan Pembukuan Anggaran
SOP 2. SOP tentang Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti tentang pertemuan pembahasan anggaran dan keuangan
2. Dokumen pencatatan keuangan
3. Bukti hasil audit kinerja pengelola keuangan
Catatan SK, Pedoman, Panduan, SOP  Ada lengkap

Kriteria 2.3.17
Kebijakan 1. SK tentang Ketersediaan Data dan Informasi di Puskesmas

8
 2. SK tentang Pengelola Informasi (dengan Uraian Tugas dan Tanggung Jawab)
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Pengumpulan, Penyimpanan dan Retrieving (Pencarian Kembali) Data
2. SOP tentang Analisis Data
3. SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi
KAK …
Dokumen Lain 4. Bukti tentang evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi
Catatan SK dan SOP-SOP pengelolaan data meliputi: pengumpulan data, penyimpanan data,
pencariankembali data, analisis data, pelaporan, dandistribusiinformasi  sudah selesai
diperbaiki

Kriteria 2.4.1
Kebijakan 1. SK tentang Hak dan Kewajiban Sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan
Puskesmas
2. SK tentang Memenuhi Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Brosur, leaflet, banner, poster, dll tentang Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
Puskesmas, Sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan Puskesmas
2. Bukti sosialisasi melalui Running Texs pemutaran kaset, CD, TV, dll tentang Hak dan
Kewajiban Pengguna Pelayanan Puskesmas, Sasaran Program dan Pasien Pengguna
Pelayanan Puskesmas
Catatan SK tentang Hak dan Kewajiban Sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan
Puskesmas, SK tentang Memenuhi Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan  sudah
selesai diperbaiki

Kriteria 2.4.2
Kebijakan 1. SK tentang Peraturan Internal Puskesmas (Cat. Bagi karyawan untuk melaksanakan
upaya dan pelayanan puskesmas)
2. SK tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
Pedoman/Panduan 1. Pedoman Internal Puskesmas
2. Dokumen Pedoman Internal pada setiap unit
SOP …
KAK …
Dokumen Lain …
Catatan 1. Perhatikan korelasi Pedoman Internal Puskesmas dan Visi, Misi, Tata Nilai dan Tujuan
Puskesmas

Kriteria 2.5.1
Kebijakan 1. SK tentang Penyelenggaraan Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan Pihak ke Tiga
2. SK tentang Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK …
Dokumen Lain 1. Dokumen eksternal; Peraturan tentang Pengadaan Barang dan Jasa (Perpres No.
70/2012)
2. Dokumen kontrak dengan pihak ke tiga
Catatan SK tentang Penyelenggaraan Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan Pihak ke Tiga 
sudah dibuat tersendiri

Kriteria 2.5.2
Kebijakan 1. SK tentang Instrumen Monitoring dan Evaluasi dan Hasil Monitoring Kinerja Pihak
9
 Ketiga
Pedoman/Panduan …
SOP 1. SOP tentang Monitoring Kinerja Pihak Ketiga
KAK …
Dokumen Lain 1. Bukti evaluasi terhadap kontrak kerja dengan pihak ketiga (Cat. Lengkap dengan
kejelasan indikator dan standar kinerjanya
Catatan …

Kriteria 2.6.1
Kebijakan 1. SK tentang Penanggung Jawab Pengelola Barang (Cat. Lengkap dengan uraian tugas
dan tanggung jawab)
2. SK tentang Penanggung Jawab Kebersihan Lingkungan Puskesmas
3. SK tentang Penanggung Jawab Program Kerja Perawatan Kendaraan Roda 4 dan Roda 2
Pedoman/Panduan …
SOP …
KAK 1. KAK tentang Program kerja (perencanaan) pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
Dokumen Lain 1. Bukti catatan daftar inventaris barang
2. Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
3. Bukti dokumen kalibrasi
4. Dokumen eksternal; Permenkes No. 75/2014 tentang Puskesmas
5. Dokumen eksternal; Peraturan tentang Pengelolaan Barang dan Barang Berbahaya
6. Dokumen program kerja kebersihan lingkungan puskesmas
7. Dokumen evaluasi hasil program kerja kebersihan lingkungan puskesmas
8. Dokumen program kerja perawatan kendaraan roda 4 dan roda 2
9. Bukti evaluasi pelaksanaan pelaksanaan kegiatan perawatan kendaraan roda 4 dan
roda 2
10. Bukti pencatatan dan pelaporan barang inventaris
Catatan Perlu di cek kebersihan dan kerapian gudang sarana dan peralatan yang memenuhi
persyaratan

10