INVESTIGASI SEDERHANA

Analisis terhadap KNC/KTD/KTC : Kesalahan Pemberian obat

Tim Investigasi sederhana:

Ketua : dr.Sri Handaryati
Anggota :

Diskripsi singkat kejadian:

Pasien kiriman dari poli rawat jalan diterima oleh petugas UGD yang sedang menjalani
masa orientasi, kemudian dipasangkan infus dan disiapkan obat injeksi ondansentron 2
ampul dalam spuit 5 cc, Namun obat tidak jadi diberikan oleh petugas karena petugas
ragu dosis yang harus diberi terlalu banyak sehingga petugas menghubungi kembali
dokter yang membuat advis namun tidak bertemu, petugas kemudian betanya kepada
petugas lain dengan membawa catatan advice dokter dan obat injeksi yang sudah
dimasukkan ke dalam spuit, oleh petugas kedua dikatakan bahwa dosis yang di tulis oleh
dokter sudah benar, bahwa petugas penerima pasien salah membaca sedianan obat.

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

Kurang teliti petugas dalam membaca sediaan obat dan dosis yang harus diberikan
kepada pasien

Kronologi kejadian:
Pasien datang ke Puskesmas melalui poli rawat jalan, oleh dokter poli pasien di anjurkan
untuk di rawat inap, oleh dokter di buatkan advice rawat inap berupa IUFD asering 16
TPM injeksi ondansentron 8 mg/12jam/iv, Di UGD pasien diterima oleh petugas yang
sedang dalam masa orientasi di ruang UGD, oleh Petugas pasien kemudian dipasangkan
infus dan disiapkan obat injeksi ondansentron 2 ampul dalam spuit 5 cc, Namun obat
tidak jadi diberikan oleh petugas karena petugas ragu dosis yang harus diberi terlalu
banyak sehingga petugas menghubungi kembali dokter yang membuat advis namun
tidak bertemu, petugas kemudian bertanya kepada petugas lain dengan membawa
catatan advice dokter dan obat injeksi yang sudah dimasukkan ke dalam spuit, oleh
petugas kedua dikatakan bahwa dosis yang di tulis oleh dokter sudah benar, bahwa
petugas penerima pasien salah membaca sediaan obat. Yang mana sedianaan obat
ondansentron yang di miliki oleh puskesmas adalah ampul 2 ml, dengan
komposisi/kandungan ondansentron 2 mg/ml yang artinya dalam 1 ampul ondansentron
2 ml berisi ondansentron 8 mg, yang artinya pasien hanya perlu mendapatkan 1 ampul
saja.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
Pasien dan Petugas

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

a. Petugas masih dalam masa orientasi dan tidak ada pendamping
b. Kurangnya ketelitian petugas
 Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulangikan/pohon masalah)
Material / obat
SDM
-Belum ada
Pembuatan sticker
- Petugas f kurang
penandaaan obat-
teliti
obat LASA
- Tidak ada petugas
- Dua set obat dengan
pendamping
label yg sama
orientasi

Kesalahan
Pemberian
obat

- Perlu revisi SOP

pemberian obat
Injeksi

prosedur

Rencana solusi:

1. Penanggung Jawab Unit mendampingi petugas Orientasi

2. Mensosialisasikan SOP yang ada di unit

Implementasi dan Tindak lanjut:

1. Revisi SOP
2. Monitoring pelaksanaan SOP

Pelaporan:
Penanggung jawab UGD memberikan pengarahan tentang sediaan obat-obatan di UGD,
serta mensosialisasikan SOP yang ada di unit.