MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

Nama Pasien :
No. RM :
Hari/Tanggal :

No Tanda Vital Puskesmas Ambulance Tiba di RS

1 Tekanan Darah
2 Denyut Nadi
3 Respirasi Rate
4 Suhu Tubuh

Petugas RS yang Menerima Petugas Puskesmas yang Merujuk

Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan :

1. Diagnosis :
2. Tindakan Medis :
a. Jam Mulai Tindakan :
b. Jam Selesai Tindakan :
c. Tipe sedasi atau anestesi :
d. Risiko dan Komplikasi :
e. Prognosis Kesembuhan :
f. Penatalaksanaan :

Petugas
 BUKTI MONITORING STATUS PASIEN PEMBERIAN ANESTESI

Nama Pasien :
Umur :
No. RM :
Diagnosa :
Tindakan :

No Tanda Vital Puskesmas Ambulance Tiba di RS

1. Tekanan Darah
2. Denyut Nadi
3. Respirasi Rate
4. Suhu Tubuh
5. Reaksi Alergi

Petugas,

(………………..………….)