RANCANGAN

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT KUSTA DR. SITANALA TANGERANG
NOMOR HK.02.03/XXXI/05215 /2017
TENTANG
CLINICAL PATHWAY KATARAK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT KUSTA Dr. SITANALA TANGERANG,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kualitas pelayanan serta sebagai kendali

mutu dan kendali biaya terhadap pelayanan kesehatan yang
diberikan, perlu disusun clinical pathway sebagai pedoman alur
pelayanan pasien di Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanala Tangerang;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, perlu disusun Clinical Pathway Katarak yang ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Utama;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5072);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/PER/X/2011
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Tahun 671);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 011 Tahun 2012 tentang
Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanala
Tangerang (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Tahun
403);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun
2015 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 15);

9. Keputusan . . .
 2

9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/I/4166/2017

tentang Pemberlakuan Peraturan Internal (Hospital Bylaws)
Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanala Tangerang;
10. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanala
Tangerang Nomor HK.02.04/I/01349/2016 tentang Tim
Penyusunan Clinical Pathway;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT KUSTA DR.
SITANALA TANGERANG TENTANG CLINICAL PATHWAY KATARAK.
KESATU : Mengesahkan dan memberlakukan Clinical Pathway Katarak
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan Direktur Utama ini.
KEDUA : Clinical Pathway Katarak merupakan acuan dalam pengobatan Katarak
di Rumah Sakit.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan Keputusan Direktur
Utama ini dilakukan oleh Komite Medik.
KEEMPAT : Keputusan Direktur Utama ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Tangerang
pada tanggal 30 Oktober 2017
DIREKTUR UTAMA,

ALI MUCHTAR
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT KUSTA DR. SITANALA TANGERANG
NOMOR HK.02.04/XXXI/05215 /2017
TENTANG
CLINICAL PATHWAY KATARAK

CLINICAL PATHWAY
RUMAH SAKIT KUSTA DR. SITANALA TANGERANG
KATARAK

TAHUN 2017
Nama Pasien : BB : Kg No. RM :
Jenis Kelamin : TB : cm Ruangan :
Umur/Tanggal Lahir : Tgl Masuk RS :
Diagnosa Masuk RS : Tgl Keluar RS: :
*Penyakit utama : Katarak Kode ICD X :
*Penyakit penyerta : RENCANA RAWAT : 2 hari
*Komplikasi : Varians :

KUNJUNGAN
RANAP HR 1 RANAP HR 2 RANAP HR 3 RANAP HR 4
CHECK LIST IGD/POLI
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗)
Pengkajian Kelengkapan Administrasi/Petugas Administrasi
☐ Pendaftaran pasien
☐ Pelengkapan syarat administratif
Paraf
Perawat Ruangan
Kelengkapan Pengkajian asuhan keperawatan
☐ Pengkajian awal keperawatan
☐ Pengkajian ulang keperawatan
Paraf
 KUNJUNGAN
RANAP HR 1 RANAP HR 2 RANAP HR 3 RANAP HR 4
CHECK LIST IGD/POLI
Tgl: 4 Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗)
Tim Dokter
☐ Anamnesis
☐ Pemeriksaan fisik
☐ Penulisan diagnosis
☐ Penulisan rencana selanjutnya
Paraf
Pemeriksaan Penunjang Tim Dokter
☐ Gula darah puasa
☐ Gula darah 2 jam pp
☐ Rontgen thorax ( bila ada indikasi )
☐ USG ( bila ada indikasi )
Paraf
Tindakan/ Obat-obatan Tim Dokter
☐ Kaca mata koreksi terbaik (visus ≥ 0,5)
☐ Operasi katarak( bila indikasi )
☐ Konsul anestesi ( bila ada indikasi )
☐ Pasang infuse
☐ Cefriaxon inj 1x2 gr
☐ Rl/NaCl 500 ml
☐ Asam mefenamat 2x1 tab H-1 (malam)
☐ Asam mefenamat 2x1 tab H (pagi)
☐ Valium inj 1 ampul (dibawa ke OK)
☐ Omeprazol 2x1 tab
☐ Valium tab. 2 mg H-1 (malam)
☐ Valium tab. 2 mg H (pagi)
Paraf

KUNJUNGAN
RANAP HR 1 RANAP HR 2 RANAP HR 3 RANAP HR 4
IGD/POLI
CHECK LIST
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗)
Diet ☐ Pengkajian awal gizi/screening gizi
☐ Makan lunak
☐ Makan biasa
Paraf
Edukasi Tim Dokter
☐ Penjelasan diagnosis+hasil pemeriksaan
penunjang
☐ Rencana terapi
 5

DIREKTUR UTAMA,

ALI MUCHTAR
Keterangan :
1. adalah periode pengisian yang diharapkan.
2. Jika kolom tidak mencukupi, varians dapat ditulis dilembar balik kertas ini.