KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT KUSTA DR. SITANALA TANGERANG

NOMOR HK.02.04/I/03403/2016
TENTANG
CLINICAL PATHWAY DEMAM BERDARAH DENGUE

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT KUSTA Dr. SITANALA TANGERANG,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kualitas pelayanan serta

sebagai kendali mutu dan kendali biaya terhadap
pelayanan kesehatan yang diberikan, perlu disusun clinical
pathway sebagai pedoman alur pelayanan pasien di
Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanala Tangerang;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu disusun Clinical Pathway Demam
Berdarah Dengue yang ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Utama;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5072);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153. Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Tahun 671);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 011 Tahun 2012
tentang Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit Kusta Dr.
Sitanala Tangerang;
8. Peraturan Menteri Kesehatan …
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
 2
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 1400) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 15);
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.03/I/2210/2015 tentang Pemberlakuan Peraturan
Internal (Hospital Bylaws) Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanala
Tangerang;
10. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Kusta Dr.
Sitanala Tangerang Nomor HK.02.04/I/01349/2016
tentang Tim Penyusunan Clinical Pathway;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT KUSTA DR.
SITANALA TANGERANG TENTANG CLINICAL PATHWAY DEMAM
BERDARAH DENGUE.
KESATU : Mengesahkan dan memberlakukan Clinical Pathway Demam
Berdarah Dengue sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur
Utama ini.
KEDUA : Clinical Pathway Demam Berdarah Dengue merupakan acuan
dalam penanganan Demam Berdarah Dengue di Rumah Sakit.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan Keputusan
Direktur Utama ini dilakukan oleh Komite Medik.
KEEMPAT : Keputusan Direktur Utama ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di Tangerang
pada tanggal 8 Agustus 2016
DIREKTUR UTAMA,

dr. ALI MUCHTAR, Sp.PK, MARS

NIP. 196007191987091001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT KUSTA DR. SITANALA TANGERANG
NOMOR HK.02.04/I/03403/2016
TENTANG
CLINICAL PATHWAY DEMAM BERDARAH DENGUE

CLINICAL PATHWAY
RUMAH SAKIT KUSTA DR. SITANALA TANGERANG
DEMAM BERDARAH DENGUE
TAHUN 2016

Nama Pasien : BB : Kg No. RM :

Jenis Kelamin : TB : cm Ruangan :
Umur/Tanggal Lahir : Tgl Masuk RS :
Diagnosa Masuk RS : Tgl Keluar RS :
*Penyakit utama : Demam Berdarah Dengue Kode ICD X :
*Penyakit penyerta : Tanpa Penyakit Penyerta RENCANA RAWAT : 8 hari
*Komplikasi : Tanpa Komplikasi Varians :
KUNJUNGAN
RANAP HR 1 RANAP HR 2 RANAP HR 3 RANAP HR 4 RANAP HR 5 RANAP HR 6 RANAP HR 7 RANAP HR 8
CHECK LIST IGD/POLI
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗)
Mulai : Mulai : Mulai : Mulai : Mulai : Mulai : Mulai : Mulai : Mulai :
Pengkajian Kelengkapan Administrasi/Petugas
Administrasi
☐ Pendaftaran pasien v
☐ Pelengkapan syarat administratif v v v v
Paraf
Perawat Ruangan
Kelengkapan Pengkajian asuhan keperawatan
☐ Pengkajian awal keperawatan v v
☐ Pengkajian ulang keperawatan v v v v v v v
Paraf
 4

KUNJUNGAN
RANAP HR 1 RANAP HR 2 RANAP HR 3 RANAP HR 4 RANAP HR 5 RANAP HR 6 RANAP HR 7 RANAP HR 8
CHECK LIST IGD/POLI
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗)
Mulai : Mulai : Mulai : Mulai : Mulai : Mulai : Mulai : Mulai : Mulai :
Tim Dokter
☐ Anamnesis v v
☐ Pemeriksaan fisik v v
☐ Penulisan diagnosis v v
☐ Penulisan rencana selanjutnya v v
Pemeriksaan Penunjang Tim Dokter
☐ Pemeriksaan penunjang:
o
DL v
o
UL v
o
UREUM/CREATININ v
o
SGOT/SGPT v
o
NS 1-IgG-IgM Dengue (kp)

Sesuai Indikasi
o
Rontgen thorax,
o
USG Abdomen
o
TUBEX, ,
o
Malaria
o
IgM Leptospirosis

Obat-obatan Tim Dokter

Akses IV Infus RL : D5% 2000-3000cc/
v v v v v v v
☐ 24jam
Akses IV Infus RL : D5% 1000-1500cc/
v v
24jam
☐ Ranitidine 2x1 Amp IV v v v v v v
☐ Paracetamol 3x1 p.o v v v v v v
☐ Omeprazol 2x1 p.o v v v v v v
☐ Ranitidine 2x1 p.o v v
Paraf
Diet ☐ Pengkajian awal gizi/screening gizi v
☐ Makan lunak v v v v v v v
☐ Makan biasa v v
 5

Paraf
 6

KUNJUNGAN
RANAP HR 1 RANAP HR 2 RANAP HR 3 RANAP HR 4 RANAP HR 5 RANAP HR 6 RANAP HR 7 RANAP HR 8
CHECK LIST IGD/POLI
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗)
Mulai : Mulai : Mulai : Mulai : Mulai : Mulai : Mulai : Mulai : Mulai :
Edukasi Tim Dokter
Penjelasan diagnosis+hasil pemeriksaan v
☐
penunjang
☐ Rencana terapi v
☐ Rencana tindakan v
☐ Perjalanan Penyakit v
☐ Prognosa v
Paraf
Perawat Ruangan
☐ Edukasi awal perawatan v v
☐ Edukasi saat perawatan v v v v v v v v
☐ Pasien pulang v v v v v v v v
Paraf
Discharge planning Perawat/Dokter
Pasien memiliki obat yang cukup sampai
☐ v
kontrol ke poliklinik
Pasien memiliki jaminan yang masih
☐ v
berlaku saat kontrol
Edukasi tentang perlunya kembali berobat
☐ v
sesuai anjuran
Paraf
Monitoring Perawat/Dokter
☐ Kesadaran v v v v v v v v
☐ Monitoring tanda vital v v v v v v v v
☐ Penggantian akses IV v v
☐ Tanda tanda komplikasi + Perdarahan v v v v v v v v
☐ Pengkajian infeksi nosokomial v v v v v v v v
Paraf
Mobilisasi Perawat/Dokter
☐ Tirah baring v v v v v
☐ Duduk di tempat tidur v v
☐ aktivitas harian mandiri v v
Paraf
 7

KUNJUNGAN
RANAP HR 1 RANAP HR 2 RANAP HR 3 RANAP HR 4 RANAP HR 5 RANAP HR 6 RANAP HR 7 RANAP HR 8
CHECK LIST IGD/POLI
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗)
Mulai : Mulai : Mulai : Mulai : Mulai : Mulai : Mulai : Mulai : Mulai :
Outcome Perawat/Dokter
☐ Demam turun setelah antibiotik
☐ Hemodinamika stabil
☐ Cegah komplikasi
☐ Kesadaran baik
☐ Intake baik
Paraf
Pemulangan Perawat/Dokter
☐ Rencana pulang
Paraf
SELESAI : SELESAI : SELESAI : SELESAI : SELESAI : SELESAI : SELESAI : SELESAI : SELESAI :
Dokter DPJP, Perawat Divisi,

(………………………) (………………………)

DIREKTUR UTAMA,

dr. ALI MUCHTAR, Sp.PK, MARS

NIP. 196007191987091001