KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT KUSTA DR. SITANALA TANGERANG

NOMOR HK.02.04/I/05243/2016
TENTANG
CLINICAL PATHWAY ULKUS DIABETIKUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT KUSTA Dr. SITANALA TANGERANG,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kualitas pelayanan serta

sebagai kendali mutu dan kendali biaya terhadap
pelayanan kesehatan yang diberikan, perlu disusun clinical
pathway sebagai pedoman alur pelayanan pasien di
Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanala Tangerang;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu disusun clinical pathway Ulkus
Diabetikum yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Utama;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5072);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Tahun 671);

7. Peraturan Menteri Kesehatan …

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 011 Tahun 2012
 2
tentang Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit Kusta Dr.
Sitanala Tangerang;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 1400) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 15);
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.03/I/2210/2015 tentang Pemberlakuan Peraturan
Internal (Hospital Bylaws) Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanala
Tangerang;
10. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Kusta Dr.
Sitanala Tangerang Nomor HK.02.04/I/01349/2016
tentang Tim Penyusunan Clinical Pathway;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT KUSTA DR.
SITANALA TANGERANG TENTANG CLINICAL PATHWAY ULKUS
DIABETIKUM.
KESATU : Mengesahkan dan memberlakukan Clinical Pathway Ulkus
Diabetikum sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur
Utama ini.
KEDUA : Clinical Pathway Ulkus Diabetikum merupakan acuan dalam
pengobatan Ulkus Diabetikum di Rumah Sakit.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan Keputusan
Direktur Utama ini dilakukan oleh Komite Medik.
KEEMPAT : Keputusan Direktur Utama ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di Tangerang
pada tanggal 7 Desember 2016
DIREKTUR UTAMA,

dr. ALI MUCHTAR, Sp.PK, MARS

NIP. 196007191987091001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT KUSTA DR. SITANALA TANGERANG
NOMOR HK.02.04/I/05243/2016
TENTANG
CLINICAL PATHWAY ULKUS DIABETIKUM

CLINICAL PATHWAY
RUMAH SAKIT KUSTA DR. SITANALA TANGERANG
ULKUS DIABETIKUM
TAHUN 2016

Nama Pasien : BB : Kg No. RM :

Jenis Kelamin : TB : cm Ruangan :
Umur/Tanggal Lahir : Tgl Masuk RS :
Diagnosa Masuk RS : Tgl Keluar RS: :
*Penyakit utama : Ulkus Diabetikum Kode ICD X :
*Penyakit penyerta : Tanpa Penyakit Penyerta RENCANA RAWAT : 6 hari
*Komplikasi : Tanpa Komplikasi Varians :
KUNJUNGAN
RANAP HR 1 RANAP HR 2 RANAP HR 3 RANAP HR 4 RANAP HR 5 RANAP HR 6 RANAP HR 7 RANAP HR 8
CHECK LIST IGD/POLI
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗)

Pengkajian Kelengkapan Administrasi/Petugas Administrasi

☐ Pendaftaran pasien ✓
☐ Pelengkapan syarat administratif ✓
Paraf
Perawat Ruangan
Kelengkapan Pengkajian asuhan keperawatan
☐ Pengkajian awal keperawatan ✓ ✓
☐ Pengkajian ulang keperawatan ✓ ✓
Paraf
 4
KUNJUNGAN
RANAP HR 1 RANAP HR 2 RANAP HR 3 RANAP HR 4 RANAP HR 5 RANAP HR 6 RANAP HR 7 RANAP HR 8
CHECK LIST IGD/POLI
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗)

Tim Dokter
☐ Anamnesis ✓ ✓ ✓
☐ Pemeriksaan fisik ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
☐ Penulisan diagnosis ✓
☐ Penulisan rencana selanjutnya ✓
- Konsultasi Dokter Spesialis Penyakit Dalam
- Konsultasi Dokter Spesialis Mata
- Konsultasi Dokter Spesialis Syaraf
- Konsultasi Dokter Spesialis Anestesi
Pemeriksaan Tim Dokter
Penunjang ☐ Darah rutin, CT, BT ✓
☐ Ureum/creatinine ✓
☐ GDS (sesuai indikasi) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
☐ SGOT, SGPT ✓
☐ EKG ✓
☐ foto rontgen dada (sesuai indikasi) ✓
☐ foto rontgen ekstremitas (sesuai indikasi) ✓
☐ Kultur pus (sesuai indikasi)
Paraf
Obat-obatan Tim Dokter
☐ Operasi debridement
☐ RL : 3-4 kalf/ 24jam
☐ inj. ceftriaxon 1x2 gr ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
☐ ketorolac/tramadol 3x1 k/p ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
☐ heparinisasi (atas indikasi) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
☐ Acetosal/aspilet (1-2)x1 atas indikasi ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
☐ Ranitidine 2x1 k/p ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
☐ Tindakan rawat luka/ganti balutan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Paraf
 5
KUNJUNGAN
RANAP HR 1 RANAP HR 2 RANAP HR 3 RANAP HR 4 RANAP HR 5 RANAP HR 6 RANAP HR 7 RANAP HR 8
CHECK LIST IGD/POLI
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗)

Diet ☐ Sesuai diet DM ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

☐ Kalori 20-30 Kgcal/Kg BB/hr
Paraf
Edukasi Tim Dokter
☐ Penjelasan diagnosis + hasil pemeriksaan penunjang ✓ ✓ ✓
☐ Rencana terapi ✓ ✓
☐ Rencana tindakan ✓
☐ Komplikasi ✓ ✓
☐ Prognosa ✓ ✓
Paraf
Perawat
☐ Edukasi awal perawatan ✓
☐ Edukasi saat perawatan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
☐ Pasien pulang ✓ ✓
Paraf
Discharge Perawat/Dokter
planning ☐ Pasien memiliki obat yang cukup sampai kontrol ke
✓
poliklinik
☐ Pasien memiliki jaminan yang masih berlaku saat
✓ ✓
kontrol
☐ Edukasi tentang perlunya kembali berobat sesuai
✓ ✓
anjuran
Paraf
Monitoring Perawat/Dokter
☐ Kesadaran
☐ Monitoring tanda vital
☐ Penggantian akses IV
☐ Tanda tanda komplikasi + pendarahan
☐ Pengkajian infeksi nosokomial
Paraf
 6
KUNJUNGAN
RANAP HR 1 RANAP HR 2 RANAP HR 3 RANAP HR 4 RANAP HR 5 RANAP HR 6 RANAP HR 7 RANAP HR 8
CHECK LIST IGD/POLI
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗) YA (✓)/TDK(✗)

Mobilisasi Perawat/Dokter
☐ Segera setelah efek anestesi selesai
☐ Pasang katetur urine bila reaksi urine + pasca
operasi
☐ Bila perlu konsul/asuhan fisioterapis
Paraf
Outcome Perawat/Dokter
☐ Luka/granulasi ± epitelisasi
☐ Hemodinamika stabil
☐ Cegah komplikasi
☐ Kesadaran baik
☐ Obat anti diabetes baik
Paraf
Pemulangan Perawat/Dokter
☐ Rencana pulang
☐ Bila pasien/keluarga mampu merawat luka sendiri
☐ Luka perbaikan

Paraf
SELESAI : SELESAI : SELESAI : SELESAI : SELESAI : SELESAI : SELESAI : SELESAI : SELESAI :
Dokter DPJP, Perawat Divisi,

(………………………) (………………………)

DIREKTUR UTAMA,

dr. ALI MUCHTAR, Sp.PK, MARS

NIP. 196007191987091001