KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT KUSTA DR. SITANALA TANGERANG

NOMOR HK.02.04/I/05239/2016
TENTANG
CLINICAL PATHWAY MORBUS HANSEN DENGAN LUKA TANPA KOMPLIKASI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT KUSTA Dr. SITANALA TANGERANG,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatan kualitas pelayanan serta

sebagai kendali mutu dan kendali biaya terhadap
pelayanan kesehatan yang diberikan, perlu disusun clinical
pathway sebagai pedoman alur pelayanan pasien di
Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanala Tangerang;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu disusun Clinical Pathway Morbus
Hansen Dengan Luka Tanpa Komplikasi yang ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Utama;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5072);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153. Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Tahun 671);

7. Peraturan Menteri Kesehatan …

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 011 Tahun 2012
 2

tentang Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit Kusta Dr.

Sitanala Tangerang;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 1400) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 15);
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.03/I/2210/2015 tentang Pemberlakuan Peraturan
Internal (Hospital Bylaws) Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanla
Tangerang;
10. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Kusta Dr.
Sitanala Tangerang Nomor HK.02.04/I/01349/2016
tentang Tim Penyusunan Clinical Pathway;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT KUSTA DR.
SITANALA TANGERANG TENTANG CLINICAL PATHWAY MORBUS
HANSEN DENGAN LUKA TANPA KOMPLIKASI.
KESATU : Mengesahkan dan memberlakukan Clinical Pathway Morbus
Hansen Dengan Luka Tanpa Komplikasi sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan Direktur Utama ini.
KEDUA : Clinical Pathway Morbus Hansen Dengan Luka Tanpa Komplikasi
merupakan acuan dalam pengobatan Pasien Morbus Hansen di
Rumah Sakit.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan Keputusan
Direktur Utama ini dilakukan oleh Komite Medik.
KEEMPAT : Keputusan Direktur Utama ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di Tangerang
pada tanggal 7 Desember 2016
DIREKTUR UTAMA,

dr. ALI MUCHTAR, Sp.PK, MARS

NIP. 196007191987091001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT KUSTA DR. SITANALA TANGERANG
NOMOR HK.02.04/I/05239/2016
TENTANG
CLINICAL PATHWAY MORBUS HANSEN
DENGAN LUKA TANPA KOMPLIKASI

CLINICAL PATHWAY
RUMAH SAKIT KUSTA DR. SITANALA TANGERANG
MORBUS HANSEN DENGAN LUKA TANPA KOMPLIKASI
TAHUN 2016

Nama Pasien : BB : Kg No. RM :

Jenis Kelamin : TB : cm Ruangan :
Umur/Tanggal Lahir : Tgl Masuk RS :
Diagnosa Masuk RS : Tgl Keluar RS :
*Penyakit utama : MORBUS HANSEN DENGAN LUKA TANPA KOMPLIKASI Kode ICD X :
*Penyakit penyerta : RENCANA RAWAT : 7 hari
*Komplikasi : Varians :

KUNJUNGAN RANAP HR RANAP HR RANAP HR RANAP HR RANAP HR RANAP HR RANAP HR RANAP HR RANAP HR
IGD/POLI 1 2 3 4 5 6 7 8 9
CHECK LIST Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/
TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗)
Pengkajian Kelengkapan Administrasi/Petugas Administrasi
☐ Pendaftaran pasien ✓
☐ Pelengkapan syarat administratif ✓ ✓ ✓ ✓

Paraf
Perawat Ruangan
Kelengkapan Pengkajian asuhan keperawatan
☐ Pengkajian awal keperawatan ✓ ✓
☐ Pengkajian ulang keperawatan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Paraf
 4

KUNJUNGAN RANAP HR RANAP HR RANAP HR RANAP HR RANAP HR RANAP HR RANAP HR RANAP HR

RANAP HR 9
IGD/POLI 1 2 3 4 5 6 7 8
CHECK LIST Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/
TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗)
Tim Dokter
☐ Anamnesis ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
☐ Pemeriksaan fisik ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
☐ Penulisan diagnosis ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
☐ Penulisan rencana selanjutnya ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Konsultasi ☐ Rehabilitasi Medis,

☐ Spesialis lain sesuai penyakit penyerta/penyulit
Pemeriksaan
Tim Dokter
Penunjang
☐ Darah lengkap, ✓
☐ SGOT / SGPT, ✓
☐ Ureum dan Creatinin Darah, ✓
☐ Albumin, ✓
☐ GD Puasa/PP, ✓
☐ Rontgen Ekstremitas. ✓
☐ POD, ✓
☐ Penilaian Cacat Awal, ✓
☐ Biopsi Kulit (Atas Indikasi, jika ada dugaan ✓
keganasan)
Obat-obatan Tim Dokter
☐ MDT. MH lanjutkan, jika masih dalam terapi
☐ Antibiotik sesuai indikasi (jika luka terinfeksi):
ceftriakson, cefadroksil, ciprofloksasin,
klindamisin, dan sebagainya sesuai dosis.
☐ Analgetik/antipiretik bila perlu
☐ Topical: Asam salisilat 1 – 2% atau ZnO 10%
dalam vaselin, krim/salep antibiotic (mupirocin,
asam fusidat) bila perlu
☐ Gunakan modern dressing, lembar amnion, atau
laser jika diperlukan
Paraf
 5

KUNJUNGAN RANAP HR RANAP HR RANAP HR RANAP HR RANAP HR RANAP HR RANAP HR RANAP HR

RANAP HR 9
IGD/POLI 1 2 3 4 5 6 7 8
CHECK LIST Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/
TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗)
Diet ☐ Pengkajian awal gizi/screening gizi ✓
Diet Tinggi Kalori tinggi Protein ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
☐
Paraf
Tindakan ☐ Istirahat/ imobilisas
☐ rawat luka:
☐ pembersihan luka menggunakan savlon dan NaCl
kompres terbuka dengan cairan NaCl atau
☐ antiseptic.
Edukasi Tim Dokter/Perawat
☐ Penjelasan diagnosis+hasil pemeriksaan penunjang ✓
☐ Rencana terapi ✓
☐ Rencana tindakan ✓
☐ Tujuan ✓
☐ Resiko ✓
☐ Komplikasi ✓
☐ Prognosa ✓
☐ Pasien mengetahui penyebab lukanya.
☐ Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri
pada area tubuhnya yang anestesi.
☐ Pasien mengetahui dan menggunakan alat
pelindung siri sesuai dengan kecacatannya
Paraf
Discharge planning Perawat/Dokter
☐ Pasien memiliki obat yang cukup sampai kontrol ke
✓
poliklinik
☐ Pasien memiliki jaminan yang masih berlaku saat
✓
kontrol
☐ Edukasi tentang perlunya kembali berobat sesuai
✓
anjuran
Paraf
 6

KUNJUNGAN RANAP HR RANAP HR RANAP HR RANAP HR RANAP HR RANAP HR RANAP HR RANAP HR RANAP HR
IGD/POLI 1 2 3 4 5 6 7 8 9
CHECK LIST Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/ YA (✓)/
TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗) TDK(✗)
Monitoring Perawat/Dokter
☐ Monitoring tanda vital ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
☐ Tidak ada lesi baru ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Paraf
Mobilisasi Perawat/Dokter
☐ Ambulasi bertahap, penggunaan alat bantu/
pelindung luka bila perlu
Paraf
Outcome Perawat/Dokter
☐ Luas luka berkurang >/= 50%
Paraf
Pemulangan Perawat/Dokter
☐ Rencana pulang
Paraf
SELESAI : SELESAI : SELESAI : SELESAI : SELESAI : SELESAI : SELESAI : SELESAI : SELESAI : SELESAI :

Dokter DPJP, Perawat Divisi,

(………………………) (………………………)
DIREKTUR UTAMA,

dr. ALI MUCHTAR, Sp.PK, MARS

NIP. 196007191987091001