PUSKESMAS OMBEN-KABUPATEN SAMPANG

No. Dokumen PKM-OMB/FR-ALK.03

No Revisi 00
Tgl Berlaku 1 Mei 2010
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal 1 of 1

Bulan : Nama Alat Kesehatan : Lokasi Alat : No Seri :

JENIS ITEM YANG KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mingguan

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________ Diketahui oleh, Dibuat oleh

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN (__________________) (_______________)
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN
 RUMAH SAKIT LESTARI RAHARJA
No. Dokumen
No Revisi
Tgl Berlaku
CHECKLIST PERAWATAN ALAT KESEHATAN Hal

Bulan : Lokasi Alat : No Kode Alat :

JENIS NAMA ALAT KRITERIA TANGGAL
PERAWATAN DIPERIKSA STANDART 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Berfungsi dengan baik

Paraf pelaksana :

Dilaksanakan oleh : __________________________

Keterangan :  = OK
X = PERLU PERBAIKAN
o = GANTI BARU
* = PENAMBAHAN