Bagian Ilmu Kesehatan Anak Diskusi Kasus

Fakultas Kedokteran April 2017

Universitas Halu oleo

KASUS

Oleh :

Normawati Rahman, S.Ked

Sitti Fitriah Deviyanti Putri, S.Ked

Pembimbing
dr. Yeni Hariyani, M.Kes, Sp.s

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI BAHTERAMAS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEO
KENDARI
2017

1
 BAB I
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : by. Ny. Mardiah
Tanggal Lahir : 24 Maret 2017
Umur : 13 hari
Jenis kelamin : Perempuan
BBL : 2.3
PB : 46
Agama : Islam
Alamat : Jln. Lawata
No. RM : 49 25 19
Tanggal masuk : 3 April 2017, Pukul 16.30 WITA

B. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan Ibu pasien

Keluhan utama : Lemas

Anamnesis terpimpin :
Pasien datang dengan keluhan lemas, sejak pagi sebelum masuk rumah
sakit. Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien tidak mau menetek dan
minum susu. Pasien juga tidak menangis sejak pagi hari. Sebelum dibawa ke
puskesmas, jari-jari tangan pasien sempat membiru. Tidak ada demam (-),
Muntah (-), BAB dan BAK dalam batas normal.
Riwayat kehamilan : Selama hamil ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-
obatan tanpa resep dokter, dan rutin melakukanan antenatal care.
Riwayat kehamilan : bayi dilahirkan cukup bulan, lahir di tolong oleh
bidan, langsung menangis dan ketuban jernih.

C. PEMERIKSAAN FISIK

2
 KU : Sakit Berat, Sadar, Lemas
Antropometri : BB : 2100 gram │ PB :46 cm │LK : 34 cm │LD :34 cm
│LP : 33 cm │LLA : 9 cm
Tanda Vital
TD :- P : 64x/menit
N : 160x/menit S : 37.1
Pucat : (-)
Ikterus : (-)
Sianosis : (+)
Turgor : Menurun
Tonus : Menurun
Busung : (-)
Kepala : Normocephal, ubun-ubun terbuka, membonjol (-), cekung (+)
Muka : simetris kanan dan kiri
Rambut : Hitam, tidak mudah tercabut
Telinga : otorhea (-), perdarahan (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-) │Sklera ikterik (-/-)│Mata Cekung(-).
Hidung : Rinorhea (-) │cuping hidung (-)
Bibir : Kering (+), pucat (+)
Lidah : Kotor (-)
Mulut : sianosis(-)
Tenggorokan : Sulit di Nilai
Tonsil : Sulit di nilai
Leher : Kaku kuduk (-), Burdzinsky 1 dan 2 (-)

Paru :

PP : simetris kiri dan kanan │ retraksi subcostal (+)

PR : Massa (-)
PK : Sonor kedua lapangan paru
PD : Bronkovesikuler│Rhonki -/-│ Wheezing -/-

3
Jantung :

PP : Ictus cordis tidak tampak

PR : Ictus cordis tidak teraba
PK : Batas jantung kiri ICS V linea midclavicula sinistra
Batas jantung kanan ICS IV linea parasternal dextra
PD : BJ I/II murni regular, bunyi tambahan (-)

Abdomen
PP : cembung ikut gerak nafas
PD : peristaltik (+), kesan normal
PK : tympani (+)
PR : Massa tumor (-)

Limpa : Tidak teraba

Hati : Tidak teraba

KelenjarLimfe : Pembesaran kelenjar getah bening (-).

Alat kelamin : tidak ada kelainan

Anggota Gerak : Tidak ada kelainan

Kulit : tidak ada kelainan

Tasbeh : (-)

Col. Vertebralis :Spondilitis (-), Skoliosis (-)

Refleks Patologis : Babinski (-/-)

D. RINGKASAN
By. Ny. M usia 13 hari datang dengan keluhan lemas. Lemas dirasakan

sejak pagi sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak mau menetek dan minum

susu. Pasien juga tidak menangis sejak pagi hari. Sebelum dibawa ke

4
 puskesmas, jari-jari tangan pasien sempat membiru. Tidak ada demam (-),

Muntah (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat kehamilan : bayi

dilahirkan cukup bulan, lahir di tolong oleh bidan, langsung menangis dan

ketuban jernih.

Skor Dehidrasi : 13 (Dehidrasi Berat)

E. DIAGNOSA KERJA
Infeksi neonatorum
RDN
Dehidrasi Berat
F. ANJURAN PEMERIKSAAN
Darah rutin
Kimia darah
G. PENATALAKSANAAN
R/ :
Pasang NGT
Stop intake oral
IVFD D10% 13 tpm
Oksigen ½ liter/menit
Ampicilin 120 mg/ 12 jam/iv
Gentamisin 12 mg/24 jam/iv

kebutuhan cairan :
BbxKebutuhan cairanx tetesan = 2.1 x 150 x 60 = 13 tpm
24(jam) x60 (menit) 24 x 60
Ampicilin 10-25 mg/kgbb/x ( 4xsehari), 50 mg/kg (max 2 g) IV / 12 jam (1
minggu kehidupan)
( 21- 52,5 mg /x ), (105 mg/12 jam) Ampicilin 120 mg/12 jam IV
Gentamisin 5-7 mg/kgbb/hari
( 10.5- 14.7 mg/hari ) Gentamisin 12 mg/24 jam/iv

5
H. FOLLOW UP
Tgl Keluhan Instruksi Dokter
Tanggal 3 April 2017 S : Rewel, dan nampak Pasang NGT
(18.00) lemas. Demam (-), Belum Stop intake oral
mau menetek. IVFD D10% 12 tpm
O: Oksigen ½ liter/menit
N: 172 Ampicilin 120 g/ 12
P: 80 jam/iv
S : 37.5 Gentamisin 12 mg/24
Bibir kerig, Turgor kulit jam/iv
kurang.
BB : 2100 gram
4 April 2017 S : Masih nampak lemas, Pasang NGT
Demam (-). Belum mau Stop intake oral
menetek IVFD D10% 12 tpm
O: Oksigen ½ liter/menit
N : 180 x Ampicilin 120 g/ 12
P : 60 x jam/iv
S : 37.6 Gentamisin 12 mg/24
BB : 2200, Turgor kulit jam/iv
kurang.
A:
RDN
Infeksi Neonatorum
Dehidrasi berat

6
5 April 2017 S : Turgor kulit baik, bayi P : Pasang NGT
nampak aktif. IVFD D10% 12 tpm
O: Oksigen ½ liter/menit
N : 160 x/Menit Ampicilin 120 g/ 12
P : 58 x / Menit jam/iv
S : 37.3 Gentamisin 12 mg/24
BB: 2200 jam/iv
A:
RDN
Infeksi Neonatorum
Dehidrasi berat

6 April 2017 S : Bayi terlihat aktif, P : Pasang NGT

dan sudah mau menetek.
O:
N : 150 x/Menit
P : 40 x / Menit
S : 37
BB :2200
A : RDN
Infeksi Neonatorum
Dehidrasi berat
IVFD D10% 12 tpm
Oksigen ½ liter/menit
Ampicilin 120 g/ 12
jam/iv
Gentamisin 12 mg/24
jam/iv

7
 7 April 207 Pasien dibolehkan pulang NGT dan Infus dilepas

BAB II
PEMBAHASAN

Definisi
Infeksi adalah invasi dan multiplikasi mikroorganisme dijaringan tubuh,
terutama yang menyebabkan cedera seluler akibat metabolisme yang kompetitif,
toksin, replikasi intraseluler atau reaksi antigen-antibodi. Neonatorum atau bayi
baru lahir merupakan waktu yang sangat rentan pada bayi < 28 hari, yang sedang
menyempurnakan penyesuaian fisiologis yang diperlukan untuk kehidupan ekstra
4
uteri Infeksi neonatus adalah infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir atau
neonatorum yang dapat terjadi pada masa antenatal, perinatal, dan postnatal.4
Epidemiologi
DATA WHO
DATA INDONESIA
Penyebab
Penyebab terjadinya infeksi pada neonatus adalah bakteri, virus, jamur dan
jarang disebabkan oleh protozoa. Infeksi neonatus dapat terjadi intrauterin melalui
transplasental, didapat intrapartum saat melalui jalan lahir selama proses
persalinan, atau pascapartum akibat sumber infeksi dari luar setelah lahir. 8
Adapun faktor risiko terjadinya infeksi neonatorum adalah :
Faktor ibu : - ISK pada ibu
- Persalinan & kelahiran kurang bulan - Faktor sosial ekonomi & gizi ibu.
- Ketuban pecah > 18-24 jam
- Chorioamniositis Faktor bayi :
- Persalinan dengan tindakan - Asfiksia perinatal
- Demam pada ibu (> 38,4oC ) - Berat lahir rendah

8
 - Bayi kurang bulan
- Prosedur invasif
- Kelainan bawaan.2,7

Klasifikasi Infeksi Neonatorum

a) Infeksi neonatorum dibagi dalam 2 kelompok yaitu awitan dini (early onset)
dan awitan lambat (late onset)
Tabel 1 : klasifikasi Infeksi Neonatorum4
Infeksi Awitan Dini ( Early Onset) Infeksi Awitan Lambat (Late Onset)
1. Terjadi dalam 72 jam setelah lahir Terjadi lebih 72 jam setelah lahir
2. Sumber infeksi : traktus genitalia Sumber infeksi : nasokomial atau
maternal masyarakat
3. Presentasi klinis : distress respirasi Presentasi klinis : setikemia,
dan pneumonia pneumonia, atau meningitis
4. Faktor risiko predisposisi : Faktor risiko predisposisi :
 BBLR (< 2.500 gram)  BBLR
 Demam pada ibu dengan bukti  Prematuritas
infeksi bakterial dalam 2
minggu sebelum persalinan.
 Ketuban keruh bercampur Sepsis didapatkan dari rumah sakit :
meconium dan atau bau perawatan diruang intensif, pemakaian
ventilator mekanik, prosedur invasif,
pemberian cairan parenteral,
penggunaan cairan untuk mengatasi
syok
 Ketuban pecah dini > 24 jam Sepsis didapat dari masyarakat : higine
buruk, perawatan tali pusat tidak bersih,
pemakaian botol susu, emberian makan
dini.
 Pemeriksaan dalam vagina

9
 selama persalinan yang tidak
bersih
 Partus lama
 Asfiksia neonatorum
Adanya ketuban keruh bercampur
mekonium atau 3 kriteria diatas,
indikasi untuk memulai pemberian
antibiotik. Bayi dengan 2 faktor risiko
harus dilakukan pemeriksaan skrining
sepsis dan diobati sesuai hasil kultur.

b) Infeksi pada neonatus juga dapat dibagi menurut berat ringannya dalam dua
golongan besar, yaitu berat dan infeksi ringan.
1. Infeksi berat (major infections) : sepsis neonatal, meningitis, pneumonia,
diare epidemik, pyelonefritis, osteitis akut, tetanus neonatoum.
2. Infeksi ringan (minor infection) : infeksi pada kulit, oftalmia neonaturum,
infeksi umbilikus (omfalitis), moniliasis.5

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dengan observasi yang teliti, anamnesis kehamilan,
persalinan untuk mencari faktor risiko yang teliti, bervariasinya gejala klinik dan
gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam menentukan
diagnosis pasti dan akhirnya dengan pemeriksaan fisis dan laboratorium ataupun
pemeriksaan khusus lainnya seringkali dipergunakan dalam membantu
menegakkan diagnosis yang didahului oleh dugaan adanya infeksi. 2,5
Pemeriksaan baku emas dalam hal ini adalah pemeriksaan biakan darah,
tetapi hasil pemeriksaan membutuhkan waktu minimal 2-5 hari. Biakan darah
berulang dilakukan untuk mencari kemungkinan bakterimia, biakan dari fokus
infeksi, tes kepekaan resistensi kuman, jumlah leukosit dengan apus darah tepi,
kadar hemoglobin, jumlah trombosit, urinalisis dan foto thorax. Pada keadaan
syndrom sepsis dan syok septik dierlukan pemeriksaan tambahan analisis gas

10
darah, kadar elektrolit darah, tes fungsi hati dan EKG ( Electrocardiography ).
Pemeriksaan faktor pembekuan dilakukan bila ditemukan tanda tanda DIC (
Dissaminated intravascular coagulation ), pemeriksaan lain dilakukan atas
indikasi yang kuat.
Trombositopenia (<100.000) sering ditemukan, mungkin disebabkan oleh
antibodi terhadap trombosit atau berhubungan dengan kejadian DIC . Adanya
leukopenia yang disertai dengan jumlah neutrofil yang rendah menunjukkan
adanya infeksi yang berat yang menimbulkan deplesi sum-sum tulang. Gangguan
faktor pembekuan darah biasanya terjadi pada DIC, tetapi dapat pula terjadi karna
gangguan fungsi hati atau toksisitas obat.
Pemeriksaan marker radang yang akut seperti Protein C reaktif (CRP) yang
meningkat 50-90% pada pasien sepsis neonatal, laju endap darah (LED)
meningkat, peningkatan beberapa sitokin dan TNF .
Kultur yang positif merupakan “gold standard” diagnosis sepsis. Sampel
pemeriksaan termasuk darah, cairan serebrospinal, urine, dan cairan lain.
Sebelum kultur dapat dilakukan pemeriksaan dengan pewarnaan gram terlebih
dahulu. Tetapi cara ini tidak mampu menetapkan jenis kuman secara lebih
spesifik. 2,3,5

Penatalaksaan
a. Suportif 2,3,4
- Lakukan monitoring cairan dan elektrolit
- Terapi O2 bila ditemukan: sianosis, distres pemapasan, apneu, dan
serangan kejang. Dan mengusahakan agar jalan nafas tetap terbuka
- Pemberian cairan dan elektrolit pada keadaan umum yang jelek,
diberikan secara parenteral sesuai dengan umur dan berat badan bayi.
- Bila keadaan umum baik dapat diberikan nutrisi enteral secara bertahap
dan parenteral dikurangi sampai kebutuhan rumatan terpenuhi peroral.
- Bila terjadi SIADH (Syndrome of inappropriate anti diuretik hormon)
batasi cairan
- Atasi syok, hipoksia, dan asidosis metabolik.

11
 - Awasi adanya hiperbilirubinemia, lakukan transfusi tukar bila perlu
- Pertimbangkan nurtisi parenteral bila pasien tidak dapat menerima nutrisi
enteral.
b. Kausatif12,3,4
Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam managemen sepsis
neonatal. Pada kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah
dan membutuhkan waktu. Untuk memperoleh hasil yang maksimal
pengobatan harus cepat diberikan. Sehingga pengobatan dengan antibiotika
secara empiris terpaksa cepat diberikan untuk menghindarkan berlanjutnya
perjalanan penyakit.
Jadi, segera setelah diagnosis ditegakkan penderita harus diberi
antibiotik yang dipilih harus mempunyai spektrum luas yang diperkirakan
bisa mengatasi bakteri gram positif maupun gram negatif yang paling sering
menyebabkan infeksi atau sepsis.
Biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilin/
kloksasilin/ vankomisin dan golongan aminoglikosid/ sefalosorin. Lamanya
pengobatan sangat tergantung pada jenis kuman penyebab. Pada penderita
yang disebabkan oleh kuman gram positif , pemberian antibiotik dianjurkan
selama 10-14 hari, sedangkan pengobatan penderita dengan gram negatif
diteruskan sampai 2-3 minggu.

Adapun beberapa penyakit infeksi yang dapat dialami oleh BBL yaitu5
a) Infeksi Berat
1) Sepsis neonatorum
2) Meningitis pada neonatus
3) Pneumonia
4) Osteitis Akut
5) Diare
b) Infeksi rinngan
1) Konjungtivitis Neonatal
2) Stomatitis (Oral trush)

12
 Definisi diare
Menurut World Health Organization (WHO), penyakit diare adalah suatu
penyakit yang ditandai dengan perubahan bentuk dan konsistensi tinja yang
lembek sampai mencair dan bertambahnya frekuensi buang air besar yang lebih
dari biasa, yaitu 3 kali atau lebih dalam sehari yang mungkin dapat disertai
dengan muntah atau tinja yang berdarah. Penyakit ini paling sering dijumpai pada
anak balita, terutama pada 3 tahun pertama kehidupan, dimana seorang anak bisa
mengalami 1-3 episode diare berat.15
Etiologi Diare
Diare dapat disebabkan oleh infeksi virus seperti Enterovirus (Virus ECHO,
Coxsackie, Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus dan lain-lain;
infeksi bakteri seperti Vibrio, E.Coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter,
Yersinia, Aeromonas dan sebagainya; infeksi parasit seperti cacing (Ascaris,
Trichiuris, Strongyloides), Protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia,
Trichomonas hominis), jamur (Candida albicans). 15
Diare dapat juga disebabkan oleh intoleransi laktosa, alergi protein susu sapi
namun tetap sebagian besar diare disebabkan oleh infeksi. Di Indonesia, penyebab
utama diare adalah Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. Coli, dan Entamoeba
histolytica.
Jenis Diare
Menurut WHO (2005) diare dapat diklasifikasikan kepada:
1. Diare akut, yaitu diare yang berlangsung kurang dari 14 hari.
2. Disentri, yaitu diare yang disertai dengan darah.
3. Diare persisten, yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari.
4. Diare yang disertai dengan malnutrisi berat.
Diare dibagi menjadi akut apabila kurang dari 2 minggu, persisten jika
berlangsung selama 2-4 minggu, dan kronik jika berlangsung lebih dari 4 minggu.
Lebih dari 90% penyebab diare akut adalah agen penyebab infeksi dan akan
disertai dengan muntah, demam dan nyeri pada abdomen. 10% lagi disebabkan

13
oleh pengobatan, intoksikasi, iskemia dan kondisi lain. Berbeda dengan diare
akut, penyebab diare yang kronik lazim disebabkan oleh penyebab non infeksi
seperti allergi dan lain-lain. 15
Cara mengklasifikasikan Diare15
TANDA/GEJALA KLASIFIKASI
Terdapat 2 atau lebih tanda berikut: Diare dengan Dehidrasi
• Letargis atau tidak sadar Berat
• Mata cekung
• Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat.

Terdapat 2 atau lebih tanda berikut: Diare dengan Dehidrasi

• Gelisah atau rewel Ringan /Sedang
• Mata cekung
• Cubitan kulit perut kembalinya lambat.

Tidak cukup tanda untuk dehidrasi berat atau Diare tanpa dehidrasi
ringan/sedang.

Penanggulangan Diare Berdasarkan Tingkat Dehidrasi (WHO, 2005)

1. Tanpa Dehidrasi
Pada anak-anak yang berumur bawah dari 2 tahun boleh diberikan larutan
oralit 50-100ml/kali dan untuk usia lebih dari 2 tahun diberikan larutan yang
sama dengan dosis 100-200ml/kali diare. Bagi mengelakkan dehidrasi ibu-
ibu harus meningkatkan pemberian minuman dan makanan dari biasa pada
anak mereka. Selain itu dapat juga diberikan zink (10-20mg/hari) sebagai
makanan tambahan.
2. Dehidrasi Ringan
Pada keadaan ini diperlukan oralit secara oral bersama larutan kristaloid
Ringer Laktat ataupun Ringer Asetat dengan formula lengkap yang
mengandung glukosa dan elektrolit dan diberikan sebanyak mungkin sesuai
dengan kemampuan anak serta dianjurkan ibu untuk meneruskan pemberian
ASI dan masih dapat ditangani sendiri oleh keluarga di rumah. Berdasarkan

14
 WHO, larutan oralit seharusnya mengandung 90mEq/L natrium, 20mEq/L
kalium klorida dan 111mEq/L glukosa.
3. Dehidrasi Sedang
Pada keadaan ini memerlukan perhatian yang lebih khusus dan pemberian
oralit hendaknya dilakukan oleh petugas di sarana kesehatan dan penderita
perlu diawasi selama 3-4 jam. Bila penderita sudah lebih baik keadaannya,
penderita dapat dibawa pulang untuk dirawat di rumah dengan pemberian
oralit. Dosis pemberian oralit untuk umur kurang dari 1 tahun, setiap buang
air besar diberikan 50-100ml, untuk 3 jam pertama 300ml. Untuk anak umur
1-4 tahun setiap buang air besar diberikan 100-200ml, untuk 3 jam pertama
600ml.
4. Dehidrasi berat
Pada keadaan ini pasien akan diberikan larutan hidrasi secara intravena
(intravenous hydration) dengan kadar 100ml/kgBB/3-6 jam. Dosis
pemberian cairan untuk umur kurang dari 1 tahun adalah 30ml/kgBB untuk
1 jam yang pertama dan seterusnya diberikan 75ml/kgBB setiap 5 jam.
Dosis pemberian cairan untuk anak 1-4 tahun adalah 30ml/kgBB untuk ½
jam yang pertama dan seterusnya diberikan 70ml/kgBB setiap 2 ½ jam.15

15