Lampiran 2

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Kalimantan Timur

Kabupaten/Kota : Kutai Timur
Puskesmas/Kecamatan : Muara Wahau 2/Muara Wahau
Desa/Kelurahan : Wahau Baru
NIK (Nomor
Berat Badan
No Kartu Induk Nama Ibu Kepemilikan
No Kehamilan ke Tanggal Lahir awal hamil/
Keluarga Kependuduka Hamil Buku KIA
Trimester I
n)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 2 3/9/1991 Yahni 65 ya
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
- Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
- Data disesuaikan dengan Data Kohort
 Nama Posyandu : Melat
Bulan :
Tahun :

Nama Tanggal Berat Badan Tinggi Badan

NIK Suami Alamat RT RW
Suami pengukuran (kg) (cm)

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Yudi Wanasari 11/8/2018 65
 TTD (Tablet
Lingkar Jika YA, brp Jika YA, brp
Tambah
Lengan Atas darah) butr TTD butr TTD
1=YA,
(LiLA) diterima diminum
2=Tidak
(17) (18) (19) (20)
29 ya 10