PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS PENDIDIKAN
UPT SMA NEGERI TEGALOMBO
Jl. Bulusari No.01 Gemaharjo, Tegalombo, Pacitan, Jawa Timur 63582
Telp : 0817 4148001, e-Mail : smantegalombo_pct@yahoo.co.id

No : 420 / /408.37.17.09/2016 26 Januari 2016

Lamp :-
Perihal : Permohonan Mengimbas Sekolah Adiwiyata

Kepada :
Yth. Kepala SMPN 1 Pacitan
Di Pacitan

Dalam rangka pengembangan sekolah yang bersih, sehat, perduli dan berbudaya lingkungan di
SMA Negeri Tegalombo, kami mengajukan permohonan untuk mengimbas Sekolah Adiwiyata
SMPN 1 Pacitan (Sekolah Adiwiyata Mandiri). Untuk itu kami mohon kesediaannya dalam
memberi bantuan dan dukungan demi keberhasilan program SMA Negeri Tegalombo menjadi
sekolah adiwiyata.
Besar harapan kami permohonan ini dapat dikabulkan, untuk tindak lanjut pelaksanaan
pengimbasan berdasarkan komunikasi dan kesepakatan kedua belah pihak.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Kepala UPT

Sasmito Pribadi, S.Pd, M.Pd

NIP. 19730101 200501 1 014

Tembusan Yth.:
1. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Pacitan
2. Kepala Kantor Lingkungan Hidup Kab. Pacitan