Evaluasi dan Manajemen Obstruksi usus

PATRICK G. JACKSON, MD, dan MANISH RAIJI, MD

Rumah Sakit Georgetown University, Washington, District of Columbia

A. PENDAHULUAN

Obstruksi intestinal akut terjadi ketika ada gangguan dalam pasase usus. gangguan ini
dapat terjadi pada setiap titik di sepanjang saluran pencernaan, dan gejala klinis sering bervariasi
berdasarkan tingkat obstruksi. obstruksi intestinal paling sering disebabkan oleh adhesi intra-
abdominal, keganasan, atau herniasi usus. Presentasi klinis umumnya termasuk mual dan
muntah, nyeri perut kolik, dan kegagalan untuk buang angin atau buang air besar. Temuan-
temuan pemeriksaan fisik distensi abdomen, tympani pada perkusi, dan bising usus meningkat
Pencitraan radiologis dapat mengkonfirmasi diagnosis. Meskipun radiografi sering digunakan
sebagai pemeriksaan awal, tomografi non-kontras dihitung disarankan jika indeks kecurigaan
yang tinggi atau jika kecurigaan tetap ada meskipun radiografi negatif. Pengelolaan obstruksi
parsial tidak rumit yaitu resusitasi cairan dengan koreksi gangguan metabolik, dekompresi usus,
dan stop intake oral. Bukti vaskular atau perforasi, atau kegagalan untuk menyelesaikan dengan
dekompresi usus merupakan indikasi untuk intervensi bedah.
Kejadian obstruksi intestinal 15% dari semua kunjungan gawat darurat untuk nyeri perut
akut.1 Komplikasi obstruksi intestinal meliputi iskemia dan perforasi. Morbiditas dan mortalitas
yang berhubungan dengan obstruksi intestinal telah menurun sejak munculnya tes diagnostik
yang lebih canggih. Dokter yang menangani pasien dengan obstruksi intestinal harus
mempertimbangkan risiko operasi dengan konsekuensi manajemen konservatif yang tidak
adekuat setelahnya.

B. PATOFISIOLOGI

Keprihatinan mendasar tentang obstruksi intestinal adalah efeknya pada cairan tubuh /
keseimbangan elektrolit dan efek mekanis yang terjadi memberi efek yang buruk pada perfusi
usus. Proksimal dari titik obstruksi akan berdilatasi karena terisi dengan sekresi usus dan udara
yang tertelan.2 Kegagalan isi usus untuk melewati lumen usus akan meningkatkan tekanan intra
luminal kemudian ketika tekanan luminal melebihi tekanan vena, hilangnya penyebab drainase
vena meningkatkan edema dan hiperemia dari usus. Hal ini pada akhirnya menyebabkan
berkurangnya aliran darah pada usus, menyebabkan iskemia, nekrosis, dan
perforasi. sehingga sulit untuk buang angina dan buang air besar. Obstruksi intestinal
terdiferensiasi menjadi small bowel obstruction (SBO)/letak rendah dan large bowel obstruction
(LBO)/letak tinggi.
Kehilangan cairan dari emesis, usus edema, dan hilangnya daya serap menyebabkan
dehidrasi. Emesis menyebabkan hilangnya kalium lambung, hidrogen, dan ion klorida, dan
signifikan dehidrasi merangsang ginjal reabsorpsi tubulus proksimal bikarbonat dan hilangnya
klorida, mengabadikan alkalosis metabolik. 3 Selain terjadinya penurunan cairan dan elektrolit
keseimbangan, stasis usus menyebabkan pertumbuhan berlebih dari flora usus, yang dapat
menyebabkan perkembangan emesis keruh. Selain itu, pertumbuhan berlebih dari usus flora di
usus kecil menyebabkan translokasi bakteri di dinding usus.4

C. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab paling umum dari obstruksi intestinal termasuk perlengketan, neoplasma, dan herniasi
( Tabel 1). Adhesi yang dihasilkan dari operasi perut sebelumnya adalah penyebab utama dari
obstruksi intestinal kecil, terhitung sekitar 60 persen kasus. 5 operasi perut bagian bawah,
termasuk usus buntu, operasi kolorektal, prosedur ginekologi, dan perbaikan hernia, memberi
risiko yang lebih besar dari perekat obstruksi intestinal kecil. penyebab kurang umum dari
obstruksi termasuk intususepsi usus, volvulus, abses intra-abdominal, batu empedu, dan benda
asing. Pengelolaan usus Kecil Obstruksi. Pasien datang dengan tanda-tanda dan gejala obstruksi
intestinal kecil
Klinis stabil?
Gambar 1. Algoritma untuk evaluasi dan pengobatan pasien yang dicurigai obstruksi intestinal
kecil.

table etiology

D. Sejarah dan Pemeriksaan Fisik

Pasien harus ditanya tentang sejarah mereka neoplasia perut, hernia atau hernia perbaikan,
dan penyakit usus inflamasi, karena kondisi ini meningkatkan risiko obstruksi. Keunggulan dari
obstruksi intestinal termasuk kolik sakit perut, mual dan muntah, distensi abdomen, dan
penghentian atus fl dan buang air besar. Hal ini penting untuk membedakan antara obstruksi
mekanik yang benar dan penyebab lain dari gejala-gejala ini ( Meja 2).
penghalang distal memungkinkan untuk reservoir usus besar, dengan rasa sakit dan distensi
lebih ditandai dari emesis, sedangkan pasien dengan penghalang proksimal mungkin memiliki
distensi abdomen minimal tapi ditandai emesis. Kehadiran hipotensi dan takikardia merupakan
indikasi dari dehidrasi berat. palpasi abdomen dapat mengungkapkan buncit, perut tympanitic;
Namun, temuan ini mungkin tidak hadir pada pasien dengan obstruksi awal atau proksimal.
Auskultasi pada pasien dengan obstruksi awal mengungkapkan bising usus bernada tinggi,
sedangkan mereka dengan akhir obstruksi dapat hadir dengan usus minimal terdengar sebagai
saluran usus menjadi hipotonik. Obstruksi intestinal Perkembangan asidosis metabolik, terutama
pada pasien dengan peningkatan kadar serum laktat, mungkin sinyal iskemia usus.

E. RADIOGRAFI

Evaluasi awal pasien dengan tanda dan gejala klinis obstruksi intestinal harus mencakup
radiografi polos abdomen tegak. Radiografi dapat dengan cepat menentukan apakah perforasi usus
telah terjadi; udara bebas dapat dilihat di atas hati pada film-film tegak atau kiri dekubitus lateral
film-film. Radiografi akurat diagnosa obstruksi intestinal pada sekitar 60 persen kasus, 6 dan nilai
prediktif positif mendekati 80 persen pada pasien dengan bermutu tinggi obstruksi usus. 7
Namun, plain film-film perut bisa tampak normal pada obstruksi awal dan pada obstruksi
jejunum atau duodenum tinggi. Karena itu, ketika kecurigaan klinis untuk obstruksi tinggi atau
terus berlanjut meskipun radiografi awal negatif, non-kontras computed tomography (CT) harus
dipesan. 8
Pada pasien dengan obstruksi intestinal kecil, pandangan terlentang menunjukkan pelebaran
beberapa loop dari usus kecil, dengan kurangnya udara dalam usus besar ( Gambar 2). Mereka
dengan obstruksi intestinal besar mungkin memiliki pelebaran

Tabel 2. Diferensial Diagnosis Sakit Perut, Distensi, Mual, dan Penghentian Flatus dan usus
Gerakan

Diagnostik Pengujian dan Pencitraan

TES LABORATORIUM
Evaluasi laboratorium pasien dengan obstruksi diduga harus mencakup pemeriksaan darah
lengkap dan panel metabolik. Hipokalemia, alkalosis metabolik hipokloremia dapat dicatat pada
pasien dengan emesis parah. tingkat nitrogen urea darah konsisten dengan dehidrasi, dan
hemoglobin dan hematokrit tingkat dapat ditingkatkan. Jumlah sel darah putih mungkin meningkat
jika bakteri usus mentranslokasi ke dalam aliran darah, menyebabkan sistemik pada sindrom
respon inflamasi atau sepsis.

Gambar 2. Terlentang pandangan perut pada pasien dengan obstruksi usus. loop melebar dari usus
kecil yang terlihat ( panah).
Gambar 3. Dekubitus lateral pandangan perut, menunjukkan ber tingkat fluida konsisten dengan
obstruksi intestinal ( panah).
usus, dengan usus kecil dekompresi dalam pengaturan katup ileocecal yang kompeten. Tegak atau
lateral LMS dekubitus fi mungkin menunjukkan udara tingkat cairan laddering ( Gambar 3).
Penemuan ini, dalam hubungannya dengan kurangnya udara dan tinja di usus distal dan rektum,
sangat sugestif obstruksi intestinal mekanik.

computed Tomography
CT sesuai untuk evaluasi lebih lanjut dari pasien yang dicurigai obstruksi intestinal di antaranya
pemeriksaan klinis dan radiografi tidak menghasilkan diagnosis definitif. CT sensitif untuk
mendeteksi bermutu tinggi obstruksi (hingga 90 persen di beberapa seri), 9 dan memiliki tambahan
manfaat t mendefinisikan penyebab dan tingkat obstruksi pada kebanyakan pasien. 10-12 Selain itu,
CT dapat mengidentifikasi penyebab muncul dari obstruksi usus, seperti volvulus atau strangulasi
usus. CT temuan pada pasien dengan obstruksi intestinal termasuk dilatasi loop dari usus proksimal
ke lokasi obstruksi, dengan usus distal didekompresi. Kehadiran titik transisi diskrit membantu
perencanaan panduan operasi ( Gambar 4). Tidak adanya bahan kontras di rektum juga merupakan
tanda penting dari obstruksi lengkap. Untuk ini Gambar 4. Aksial computed tomography
pemindaian menunjukkan loop melebar, contrast- fi diisi usus di sebelah kiri pasien ( panah
kuning),dengan dekompresi usus kecil distal di sebelah kanan pasien ( panah merah). Penyebab
obstruksi, hernia umbilikalis dipenjara, juga dapat dilihat ( panah hijau), dengan mally proxi-
dilatasi usus memasuki hernia dan didekompresi usus keluar hernia.
Alasannya, pemberian rektal bahan kontras harus dihindari. Sebuah C-loop usus buncit
dengan pembuluh mesenterika radial dengan konversi medial sangat mencurigakan untuk
volvulus usus. Menebal dinding usus dan fl ow miskin bahan kontras ke dalam bagian usus
menunjukkan iskemia, sedangkan intestinalis pneumatosis, udara intraperitoneal gratis, dan
terdampar lemak mesenterika menyarankan nekrosis dan perforasi. Meskipun CT sangat
sensitif dan spesifik untuk obstruksi bermutu tinggi, nilainya berkurang pada pasien dengan
obstruksi parsial. Pada pasien ini, bahan kontras oral dapat dilihat melintasi panjang usus ke
rektum, dengan tidak ada daerah diskrit transisi. Fluoroskopi mungkin nilai yang lebih besar
dalam con fi rming diagnosis. American College of Radiology merekomendasikan non-
kontras CT sebagai modalitas pencitraan awal pilihan. 13 Namun, karena sebagian besar
penyebab obstruksi intestinal kecil akan memiliki manifestasi sistemik atau gagal untuk
menyelesaikan-memerlukan-intervensi nilai operatif tambahan diagnostik CT dibandingkan
dengan radiografi terbatas. paparan radiasi juga signifikan. Oleh karena itu, pada
kebanyakan pasien, CT harus dipesan saat diagnosis diragukan, ketika tidak ada riwayat
operasi atau hernia untuk menjelaskan etiologi, atau ketika ada indeks kecurigaan yang
tinggi untuk obstruksi lengkap atau bermutu tinggi.

KONTRAS fluoroskopi
studi kontras, seperti usus kecil tindak lanjut, dapat membantu dalam diagnosis
obstruksi intestinal parsial pada pasien dengan kecurigaan klinis yang tinggi dan pada pasien
secara klinis stabil di antaranya manajemen konservatif awal tidak efektif. 14
Penggunaan bahan kontras larut air tidak hanya diagnostik, tetapi juga mungkin
terapi pada pasien dengan parsial obstruksi intestinal kecil. Sebuah uji coba terkontrol secara
acak dari 124 pasien menunjukkan penurunan 74 persen pada kebutuhan untuk intervensi
bedah pada pasien yang menerima gastrogra fi n fl uoroscopy dalam waktu 24 jam dari
presentasi awal. 15 dalam waktu 24 jam administrasi memiliki sensitivitas 97 persen untuk
resolusi spontan obstruksi usus. 16,17. Ada beberapa variasi kontras fl uoroscopy. Dalam
studi followthrough usus kecil, bahan kontras minuman pasien, radiografi perut kemudian
serial diambil untuk memvisualisasikan bagian dari kontras melalui saluran usus.
Enteroclysis melibatkan naso- atau oro-duodenum intubasi, diikuti oleh berangsur-angsur
dari bahan kontras langsung ke usus kecil. Meskipun studi ini memiliki sensitivitas superior
dibandingkan dengan usus kecil tindak lanjut, 18 itu lebih padat karya dan jarang dilakukan.
Dubur fl uoroscopy dapat membantu dalam menentukan lokasi yang diduga obstruksi
intestinal besar.

ULTRASONOGRAFI

Pada pasien dengan obstruksi bermutu tinggi, evaluasi USG abdomen memiliki sensitivitas
tinggi untuk obstruksi usus, mendekati 85 persen. 19 Namun, karena ketersediaan luas CT,
telah digantikan ultrasonografi sebagai fi penyelidikan pertama-line pada pasien stabil
dengan dugaan obstruksi usus. Ultrasonografi tetap penyelidikan berharga untuk pasien yang
tidak stabil dengan diagnosis ambigu dan pada pasien untuk siapa paparan radiasi
merupakan kontraindikasi, seperti wanita hamil.

Magnetic Resonance Imaging

Magnetic resonance imaging (MRI) mungkin lebih sensitif daripada CT dalam evaluasi
obstruksi usus. 20 enteroclysis MRI, yang melibatkan intubasi duodenum dan infus bahan
kontras langsung ke usus kecil, dapat lebih andal menentukan lokasi dan penyebab
obstruksi. 21 Namun, karena kemudahan dan costeffectiveness dari CT abdomen, MRI tetap
merupakan modalitas pencitraan diteliti atau tambahan untuk obstruksi usus.

Pengobatan
Kontras fl uoroscopy mungkin juga berguna dalam menentukan kebutuhan untuk operasi;
kehadiran bahan kontras di rectum Manajemen obstruksi intestinal diarahkan pada
mengoreksi derangements fisiologis yang disebabkan oleh obstruksi, sisa usus, dan
menghilangkan sumber obstruksi. Itu

Obstruksi usus
SORT: REKOMENDASI KUNCI
UNTUK PRAKTEK
Perin
 gkat
rekomendasi klinis bukti Referensi Komentar

radiografi perut merupakan Radiografi memiliki sensitivitas

pemeriksaan awal yang efektif C 6, 7 yang lebih besar pada
pada pasien dengan dugaan obstruksi bermutu tinggi daripada
obstruksi usus. di obstruksi parsial.
computed tomography dibenarkan computed tomography dipercaya
ketika radiografi C 8-10 bisa menentukan penyebab
menunjukkan bermutu tinggi obstruksi, dan apakah komplikasi
obstruksi intestinal atau tidak serius yang hadir, pada
kebanyakan pasien dengan
meyakinkan. penghalang bermutu tinggi.
Atas gastrointestinal fl uoroscopy 14, Bahan kontras yang masuk ke
dengan usus halus tindak C 15 dalam sekum dalam
lanjut dapat menentukan kebutuhan waktu empat jam dari pemberian
intervensi bedah pada oral sangat prediktif
dari manajemen nonoperative
pasien dengan obstruksi parsial. sukses.
bakteri enterik telah ditemukan
Antibiotik dapat melindungi dalam budaya dari kerokan serosa
terhadap translokasi bakteri C 22 dan
dan bakteremia berikutnya pada mesenterika biopsi kelenjar getah
pasien dengan bening pada pasien yang
obstruksi usus. membutuhkan pembedahan.
Secara klinis pasien stabil dapat SEB 22- Beberapa uji coba terkontrol acak
diobati secara UAH 26 telah menunjukkan
konservatif dengan istirahat usus, bahwa operasi dapat dihindari
intubasi dan dengan manajemen
dekompresi, dan intravena
resusitasi fluida. konservatif.
Bedah dibenarkan pada pasien Studi menemukan bahwa
dengan obstruksi intestinal yang B 25 manajemen konservatif di luar 48
tidak jam
menyelesaikan dalam waktu 48 jam tidak mengurangi kebutuhan
setelah terapi konservatif untuk operasi, tetapi
dimulai. meningkatkan morbiditas bedah.

A = konsisten, berkualitas baik bukti pasien-oriented; B = tidak konsisten atau terbatas

berkualitas bukti pasien berorientasi; C = konsensus, bukti diseaseoriented, praktek yang
biasa,
pendapat ahli, atau seri kasus. Untuk informasi tentang SORT bukti sistem rating, pergi ke
http: //www.aafp. org / afpsort.xml.

mantan ditangani oleh intravena resusitasi fluida dengan isotonik cairan. Penggunaan kateter
kandung kemih untuk memonitor keluaran urin adalah persyaratan minimum untuk mengukur
kecukupan resusitasi; langkah-langkah invasif lainnya, seperti kanalisasi arteri atau pemantauan
tekanan vena sentral, dapat digunakan sebagai waran situasi klinis. Antibiotik digunakan untuk
mengobati pertumbuhan berlebih usus bakteri dan translokasi di dinding usus. 22 Kehadiran
demam dan leukositosis harus meminta dimasukkannya antibiotik dalam rejimen pengobatan
awal. Antibiotik harus memiliki cakupan terhadap organisme gram negatif dan anaerob, dan
pilihan dari fi agen c tertentu harus ditentukan oleh kerentanan lokal dan ketersediaan.
penggantian agresif elektrolit dianjurkan setelah fungsi ginjal yang memadai adalah con fi rmed.
Keputusan untuk melakukan operasi untuk obstruksi intestinal dapat sulit. Peritonitis,
ketidakstabilan klinis, atau leukositosis dijelaskan atau asidosis yang menyangkut untuk sepsis
perut, iskemia usus, atau perforasi; Temuan ini mandat eksplorasi bedah segera. Pasien dengan
obstruksi yang sembuh setelah pengurangan hernia harus dijadwalkan untuk perbaikan hernia
elektif, sedangkan operasi segera diperlukan pada pasien dengan hernia tereduksi atau strangulasi.
pasien stabil dengan riwayat keganasan perut atau kecurigaan tinggi untuk keganasan harus
dievaluasi secara menyeluruh untuk perencanaan bedah yang optimal akan. keganasan perut dapat
diobati dengan reseksi primer dan rekonstruksi atau pengalihan paliatif, atau penempatan ventilasi
dan makan tabung. Pengobatan pasien stabil dengan obstruksi intestinal dan riwayat operasi perut
menyajikan sebuah tantangan. manajemen konservatif dari obstruksi bermutu tinggi harus dicoba
awalnya, menggunakan intubasi usus dan dekompresi, rehidrasi intravena agresif, dan antibiotik.
 Dimasukkannya magnesium hidroksida lisan, simetikon, dan probiotik penurunan panjang rawat
inap di uji coba terkontrol secara acak dari 144 pasien dengan parsial penghalang usus kecil
(jumlah yang diperlukan untuk mengobati = 7). 23 Perhatian harus digunakan bila bukti klinis dan
radiologis menunjukkan obstruksi lengkap, karena penggunaan stimulasi usus dapat
memperburuk obstruksi dan endapan iskemia usus.
manajemen konservatif berhasil dalam 40 sampai 70 persen pasien secara klinis stabil,
dengan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi pada mereka dengan obstruksi parsial. 24-26
Meskipun manajemen konservatif dikaitkan dengan rawat inap awal lebih pendek (4,9
versus 12 hari), ada juga yang lebih tinggi kekambuhan akhirnya (40,5 vs 26,8 persen). 27
Dengan manajemen konservatif, resolusi umumnya terjadi dalam waktu 24 hingga 48 jam.
Di luar waktu tersebut, risiko komplikasi, termasuk pembuluh darah kompromi, meningkat.
Jika obstruksi intestinal tidak diselesaikan dengan manajemen konservatif, evaluasi bedah
diperlukan.25

F. KESIMPULAN