KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH GAYA HIDUP TERHADAP KLIEN HIPERTENSI

DI PUSKESMAS SEPATAN

I. Identitas Responden
1. Nomor :

2. Nama :

3. Umur :

4. Jenis kelamin :L/P

5. Pendidikan : 1) Tidak Sekolah

2) SD / MI

3) SMP / SLTP

4) SMA / SLTA

5) Akademi / Sarjana

6. Pekerjaan : 1) Tidak Bekerja

2) PNS

3) Pegawai Swasta

4) Petani

5) Wiraswasta

6) Lain-lain

7. Tekanan Darah : mmHg

II. Gaya Hidup

1. Pola Kebiasaan Tidak Sehat

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Anda Perokok Aktif ?

2 Apakah Anda Perokok Pasif ?

3 Apakah Anda Mengkonsumsi Kafein Seperti Kopi dan Teh ?

4 Apakah Anda Mengkonsumsi Alkohol ?

5 Apakah Anda Mengkonsumsi Narkotika ?
Nilai Pertanyaan : Ya : 0 , Tidak : 1
Jumlah Skor Maksimal = 100

2. Pola Aktivitas Fisik

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Anda Melakukan Kegiatan Olahraga Seperti :
Berjalan Santai ( Jogging ), Naik Turun Tangga, Bersepeda Setiap Hari. ?
2 Apakah Anda Melakukan Kegiatan Senam Hipertensi. ?

3 Apakah Anda Melakukan Kegiatan / Aktivitas Sehari-Hari Seperti :

Pekerjaan Rumah, Mencuci, Dan Membersihkan Rumah. ?
4 Apakah Anda Melakukan Kegiatan Rutinitas Seperti Bekerja Di Kantor,
Mengajar, dan Lain-Lain. ?
5 Apakah Anda Mempunyai Aktivitas Terjadwal Setiap Hari. ?

Nilai Pertanyaan : Ya : 1 , Tidak : 0

Jumlah Skor Maksimal = 100
 3. Pola Pengetahuan

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Anda Mengetahui Penyakit Hipertensi Merupakan
Tekanan Darah Tinggi. ?
2 Apakah Anda Mengetahui Penyebab Terjadinya Hipertensi. ?

3 Apakah Anda Mengetahui Komplikasi Dari Hipertensi Seperti:

Gagal Ginjal, Gagal Jantung, Dan Stroke. ?
4 Apakah Anda Mengetahui Jenis Obat Hipertensi. ?

5 Apakah Anda Mengontrol Tekanan Darah Setiap Merasakan Gejala. ?

Nilai Pertanyaan : Ya : 1 , Tidak : 0

Jumlah Skor Maksimal = 100

4. Pola Manajemen Koping Stres

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Anda Istirahat Secara Teratur 6-8 Jam Sehari. ?

2 Apakah Anda Berlibur Atau Jalan-Jalan di Akhir Pekan. ?

3 Apakah Anda Selalu Meluangkan Waktu Untuk Istirahat

Walaupun Pekerjaan Menumpuk. ?
4 Apakah Anda Suka Mendengarkan Musik, Menonton Tv, Membaca
Majalah, dan Lain-Lain Ketika Merasa Bosan. ?
5 Apakah Anda Melakukan Relaksasi Tubuh Seperti Yoga Dan Meditasi. ?

Nilai Pertanyaan : Ya : 1 , Tidak : 0

Jumlah Skor Maksimal = 100
 5. Pola Nutrisi

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Anda Mengkonsumsi Air Putih 8 Gelas Setiap Hari. ?

2 Apakah Anda Mengkonsumsi Sayuran Setiap Hari. ?

3 Apakah Anda Mengkonsumsi Buah-Buahan Setiap Hari. ?

4 Apakah Anda Mengkonsumsi Mie Instan 1 Kali Dalam Seminggu. ?

5 Apakah Anda Mengkonsumsi Makanan Berlemak Tinggi Seperti:

Bersantan Dan Jeroan Setiap Minggu. ?
6 Apakah Anda Mengkonsumsi Makanan Diluar Rumah ( Cepat Saji )
Lebih Dari 2 Kali Dalam Seminggu. ?
7 Apakah Anda Mengkonsumsi Jajanan Gorengan Lebih Dari
2 Kali Dalam Seminggu. ?
8 Apakah Anda Mengkonsumsi Makanan Yang Diasinkan seperti: Ikan
Asin, Udang Kering, Dan Cumi Kering lebih dari 2 kali dalam seminggu.?
9 Apakah Anda Masak Menggunakan Penyedap Rasa Setiap Hari. ?

10 Apakah Anda Masak Menggunakan Garam Sebanyak 1 Sendok Teh

Setiap Hari. ?
Jumlah Skor Maksimal = 100