KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN KETIDAKLENGKAPAN GIGI MOLAR DENGAN KASUS

SERUMEN OBSTURAN PADA LANSIA DI PUSKESMAS KECAMATAN
MONTONG GADING
PERIODE OKTOBER – DESEMBER 2018

I.Identitas Responden
Nama:
Umur:
Pendidikan:
Pekerjaan:
1. Saya mengetahui cara merawat gigi yang baik dan benar

Ya tidak

2. Sekarang inI saya sudah pernah mengalami gigi copot

Ya tidak

3. Saya rutin membersihkan gigi 2 kali dalam sehari

Ya tidak

4. Dalam membersihkan gigi saya melakukan nya

Sendiri dibantu orang lain

PETUNJUK PENGISIAN

Berikut ini terdapat pertanyaan untuk mengetahui hubungan gigi molar (graham ) dengan kasus
serumen obsturan
Pertanyaan ini di khususkan pada pasien lansia di puskesmas kecamatan montong gading lombok
timur.
1. Jawab setiap pertanyaan sesusuai dengan pendapat saudara
2. Baca dan pahami setiap pertanyaan dan pilihlah jawab dengan memberikan tanda silang (x)
pada salah satu jawaban yang paling sesuai menurut saudara.
 Contoh:

No Pertanyaa SS S CS TS STS
1 Saya selalu dating memeriksakan gigi ke X
puskesmas

Keterangan pilihan jawaban :

SS = Sangat setuju
S = Setuju
CS = cukup setuju
TS =Tidak setuju
STS = Sangat tidak setuju

II. Kuesioner Penelitian

Lingkungan

No. Pertanyaan SS S CS TS ST
S
1. Saya tinggal di daerah yang lembab?

2 Saya pernah atau sedang bekerja didaerah yang lembab ?

Kebersihan telinga

No Pertanyaan SS S CS TS ST
. S
1 Saya rutin membersihkan telinga 1 hingga 2 kali dalam
seminggu ?
2 Saya teratur membersihkan telinga ?

3 Saya mengetahui cara membersihkan telinga dengan benar ?

III.Riwayat kesehatan telinga

No Pertanyaan SS S CS TS ST
S
1 Saya tidak mengalami penyakit pada telinga?

2 Saya sering berobat ke dokter untuk memeriksakan ada atau

tidaknya penyakit telinga saya ?

3 Saya tidak pernah mengalami sumbatan pada telinga ?

4 Saya sering mengalami sumbatan pada telinga ?

IV. Riwayat kesehatan gigi

No Pertanyaan SS S CS TS ST
. S
1 Saat ini saya mengalami sakit pada gigi graham?

2 Saya selalu kesulitan mengunyah makanan ?

3 Saya sering berobat kedokter dengan keluhan sakit gigi