INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………..

Umur : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..

No. telepon : …………………………………………..

Bersedia melakukan wawancara dan bersedia untuk dijadikan responden dalam penelitian

yang berjudul “Pengaruh Media Buku Pop up book dan media audiovisual terhadap peningkatan

pengetahuan ibu hamil tentang ASI Eksklusif di Puskesmas Singosari Tahun 2019”

Prosedur penelitian ini tidak akan memberikan dampak dan risiko apapun terhadap

responden. Saya telah diberikan penjelasan mengenai hal-hal tersebut di atas dan saya telah

diberikan kesempatan untuk bertanya mengenai hal-hal yang belum dimengerti, telah

mendapatkan jawaban yang jelas dan benar serta kerahasiaan jawaban yang saya berikan dijamin

sepenuhnya oleh peneliti.

Dengan ini saya menyatakan secara sukarela untuk ikut sebagai subjek dalam penelitian

ini.

Siantar, …...…….. 2019

Responden

(….……………………..)
 KUESIONER PENELITIAN

“Pengaruh Media Buku Pop up book dan media audiovisual terhadap peningkatan

pengetahuan ibu hamil tentang ASI Eksklusif di Puskesmas Singosari Tahun 2019”

Petunjuk pengisian

a. Beri kode 1,2,3,4 atau 5 sesuai dengan nomor yang tertera di kolom pilihan.

b. Tulis kode jawaban pada kolom KODE

KARAKTERISTIK DEMOGRAFI RESPONDEN

NAMA RESPONDEN :
NO Pertanyaan Jawaban Kode
1 USIA 1. Remaja Awal : 14-17 tahun
2. Remaja Akhir : 18-21 tahun
3. Dewasa Awal : 22-40 tahun
2 Pendidikan 1. Tidak Sekolah
2. SD
2. SMP
3. SMA
4. Perguruan TInggi
3 Pengalaman (Paritas) 1. Kelahiran hidup : 0
2. Kelahiran hidup : ≥ 1
Pengetahuan Ibu hamil tentang ASI Eksklusif
Berilah tanda (X) pada jawaban yang sesuai!
1. Apa kepanjangan dari ASI ?

a. Makanan Pendamping Air Susu Ibu

b. Air Susu Ibu

c. Pengganti Air Susu Ibu

2. Apa kelebihan ASI dibandingkan Susu Formula ?

a. ASI dapat menyebabkan alergi

b. ASI selalu tersedia

c. ASI dapat menyebabkan diare

3. Apa jenis makanan pengganti ASI?

a. Kolostrum

b. Susu sapi

c. Air susu Ibu

4. Makanan yang tepat untuk bayi yang baru lahir lebih baik diberikan…

a. ASI dengan air putih/susu botol (susu formula)/madu/ air gula

b. ASI dengan nasi tim/bubur/pisang/makanan lembut lainya

c. ASI saja tanpa makanan/minuman lain

c. Untuk meningkatkan kekebalan tubuh bayi

5. Apa perbedaan ASI dengan Pengganti ASI ?

a. ASI hanya memenuhi sedikit gizi dibandingkan pengganti ASI

b. Gizi pada ASI belum tentu ada pada pengganti ASI

c. Pengganti ASI lebih mudah diberikan pada bayi dibanding ASI