Jl. Kutisari Indah Utara X/54 Rt.06 Rw.

06
Kutisari – Tenggilis Mejoyo. Surabaya
Telp. (031) 8688101-103. F : 031-8688104

Kepada Yth.

Bapak/Ibu Dosen Mata Kuliah Struktur Bangunan

INSTITUT TEKNOLOGI ADHI TAMA SURABAYA

Di tempat

Dengan Hormat,

Dengan ini diberitahukan bahwa karyawan kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Diki Andriyo Kristiyo

Alamat : Jl.Banyu Urip Lor Gang XI no.54 Surabaya

Perusahaan : PT.TECHNOTRADE INDONESIA

Jabatan : Karyawan (Drafter)

Yang saat ini menjadi mahasiswa di INSTITUT TEKNOLOGI ADHI TAMA SURABAYA dengan
data berikut:

Nama : Diki Andriyo Kristiyo

Fakultas : Teknik Sipil

NIM : 01.2017.1.05566

Memohon ijin kepada Bapak/Ibu Dosen Mata Kuliah Struktur Bangunan INSTITUT
TEKNOLOGI ADHI TAMA SURABAYA untuk tidak mengikuti kegitan perkuliahan pada tanggal 27
November 2017 – 16 Desember 2017 dikarenakan sedang melaksanakan tugas dinas keluar pulau
(Makassar).

Demikian surat permohonan izin ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui, Hormat Saya,

Direktur Mahasiswa
PT.TECHNOTRADE INDONESIA

Alexander Hartono Diki Andriyo Kristiyo

NIM: 01.2017.1.05566