SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :

Tempat & Tanggal Lahir :

Asal Perguruan Tinggi :
NIRA :

Dengan ini saya sebagai anggota PPNI Komisariat Rumah Sakit Islam Banjarmasin
Kotamadya Banjarmasin, menyatakan bahwa saya :
1. Belum pernah disumpah oleh DPD maupun DPW PPNI.
2. Bersedia mengikuti sumpah perawat yang akan dilaksanakan.
3. Bersedia melengkapi pernyataan untuk perpanjangan STR.

Hal ini saya lakukan dengan kesadaran penuh dan bertanggung jawab terhadap organisasi
profesi perawat.
Demikian pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin,
Yang Menyatakan,