ANAMNESIS

A. Identitas Pasien

Nama : Ibu Mulyana

Usia : 62 tahun
Pekerjaan : Dosen
Alamat : Jl Godean, Yogyakarta
Status : Menikah

B. Keluhan utama

Tangan dan kaki kiri susah digerakkan

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Enam tahun lalu tepatnya bulan April, pada sore hari saat pasien pulang bekerja
pasien merasa kelelahan. Pasien lalu istirahat sejenak dan tidur sebentar, saat maghrib
pasien bangun dan akan melaksanakan solat maghrib tiba-tiba pasien merasa tangan
dan kaki kirinya tidak bisa digerakkan. Pada saat sebelum serangan pasien tidak
merasakan ada tanda-tanda sebelumnya seperti pusing kesemutan atau penurunan
kesadaran. Setelah serangan pasien langsung dibawa ke RS. Sardjito. Pasien dirawat
inap selama 3 minggu dan seminggu berada di ICU. Di rumah sakit pasien mengaku
telah melakukan pemeriksaan CT scan dan terdapat bayangan hitam (hipodensitas)
sebesar ibu jari di otaknya. Setelah menjalani pengobatan di rumah sakit selama 3
minggu, pasien melakukan pemeriksaan CT scan lagi dan hasilnya bayangan hitam
sudah hampir tidak terlihat.
Pasien tidak mengerti mendapat pengobatan apa saat tiba di rumah sakit tetapi
hingga saat ini pasien diberi Nifedipine dan Valsartan.
Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak dulu tetapi
tidak pernah mengalami keluhan seperti pusing atau keluhan lain.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

 Keluhan sama sebelumnya (-)

 Riwayat Hipertensi (+)
 Riwayat kolesterol tinggi (+)
 Riwayat DM (-)

E. Riwayat Penyakit Keluarga

 Pasien tidak tahu pasti apakah keluarganya ada yang menderita hipertensi
 Pasien mengaku tidak ada keluarganya yang mengalami keluhan sama atau
menderita stroke

F. Kebiasaan dan Lingkungan

 Sebelum mengalami keluhan pasien mengaku sering mengikuti olahraga

senam pagi di depan rumahnya bersama dengan tetangga-tetangganya.
 Setelah keluhan muncul, pasien juga mengaku masih mengikuti olahraga
senam pagi. Tapi belakangan ini kegiatan senam sudah jarang dilakukan
karena yang mengkoordinir acara tidak berpartisipasi lagi.
 Pasien mengaku menyukai makanan berlemak seperti jeroan dan yang
bersantan.
 Pasien dahulu bekerja sebagai dosen dan sering merasa kelelahan.
 Lingkungan sekitar rumah terlihat bersih dan terawat.
 PEMERIKSAAN FISIK RELEVAN KASUS

Keadaan Umum : Compos mentis

Kesadaran : skor GCS = E4V5M6
Vital sign : Tekanan darah =170/90 mmHg
Suhu = 37 C
Respirasi = 18 x/menit
Nadi = 90x/menit
Kepala :

Pemeriksaan reflex fisiologis :

 Refleks Biseps = Refleks Biseps kanan dan kiri (+)
 Refleks Triseps = Refleks Triseps kanan dan kiri (+)
 Refleks Brachioradialis = Refleks Brachioradialis kanan dan kiri (+)
 Refleks Patella = Refleks Patella kanan dan kiri (+)
 Refleks Achilles = Refleks Achilles kanan dan kiri (-)

Pemeriksaan reflex Patologis

 Refleks Hoffmann dan Tromner = kiri (+)
 Refleks Babinski = kiri (+)
 Refleks Chaddok = kiri (-)
 Refleks Oppenheim = (-)
 Refleks Gordon = (-)
 Refleks Schaefer = kiri (-)
 Refleks Rosolimo = kiri (-)
 Refleks Mendel Bechterew = kiri (-)

Pemeriksaan Sensitibilitas
 Sensasi taktil = Pasien dapat merasakan sensasi taktil di kedua
tangan dan kakinya
 Sensasi nyeri superfisial = Pasien dapat merasakan rangsangan tajam dan
tumpul di kedua tangan dan kakinya
 RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. HCT Scan
HCT Scan merupakan Gold Standard yang dilakukan pada kasus seperti yang
dialami pasien. Dengan Head CT Scan, dapat diperlihatkan tanda-tanda awal
terjadinya iskemia pada 3 jam pertama serangan. Karena pasien terakhir
melakukan HCT Scan pada 6 tahun lalu, untuk memonitoring perjalanan penyakit
pasien, saya sarankan pasien untuk melakukan pemeriksaan HCT Scan kembali.

2. Pemeriksaan Darah Rutin

Untuk mengetahui kadar Hb, jumlah trombosit, jumlah lekosit. Pemeriksaan ini
penting dilakukan untuk menilai kadar kandungan dalam darah yang pasti
berpengaruh pada setiap terjadinya penyakit vaskuler.

3. Pemeriksaan Kimia Darah

Untuk mengetahui kadar glukosa darah, profil lipid, elektrolit darah. Pemeriksaan
tersebut penting dilakukan untuk mengontrol faktor pencetus terjadinya serangan
berulang.

4. Pemeriksaan EKG
Untuk mengetahui apakah terdapat kelainan pada jantung pasien karena
gangguan pada jantung dapat menjadi salah satu penyebab munculnya
gangguan pada aliran darah otak.
 RENCANA TERAPI

FARMAKOLOGI
1. Antihipertensi
Obat antihipertensi diberikan untuk mengontrol tekanan darah pasien yang
diatas normal sehingga mengurangi resiko stroke berulang dan menjaga agar
tidak ada keluhan ataupun komplikasi lain akibat hipertensi.
Obat yang saya pilih adalah tetap pada pemakaian awal pasian yaitu
Valsartan (dosis 80-160mg/hari sekali sehari) yaitu sebagai penyekat
reseptor angiotensin (angiotensin receptor blocker). Pemilihan obat ini
didasari pada berbagai referensi yang menyebutkan bahwa obat golongan ini
lebih efektif mengontrol tekanan darah dibanding obat golongan ACE inhibitor
ataupun diuretik. Pemberian Nifedipine sebaiknya tidak diberikan lagi karena
dapat mengganggu irama jantung seperti atrial fibrilasi.

REHABILITASI FISIOTERAPI
Fisioterapi penting dilakukan untuk memastikan bahwa pasien benar-benar
memakai anggota tubuh pasien yang terkena stroke dengan cara
menciptakan suatu aktivitas yang sederhana dan mudah dipahami serta
mengacu pada kekurangan yang harus ditambahkan pada pasien. Dalam
memberikan latihan seorang fisioterapis tidak saja terfokus pada sisi yang
sakit saja tetapi sisi yang sehat juga harus dioptimalkan fungsinya.
Pada rehabilitasi terdapat gerakan pasif dan aktif. Gerakan pasif dibantu oleh
fisioterapis atau keluarga. Gerakannya meliputi gerakan menekuk dan
meluruskan sendi bahu, menekuk dan meluruskan siku, memutar
pergelangan, menekuk dan meluruskan pergelangan tangan, gerakan
memutar ibu jari, menekuk dan meluruskan jari tangan, dan gerakan-gerakan
yang meliputi pergerakan ekstremitas bawah. Gerakan aktif meliputi
pergerakan tangan dan kaki ekstremitas yang sehat maupun yang lemah
secara perlahan. Latihan berjalan, bangkit duduk di tepi tempat tidur, dan
lain-lain.
 REFLEKSI KASUS

A. Alasan memilih kasus

Saya memilih kasus ini karena insidensi stroke cukup tinggi di dunia dan di
Indonesia. Penyakit stroke ini juga merupakan salah satu penyebab kematian
utama di Indonesia. Hal ini yang menyebabkan saya ingin mengenal penyakit ini
lebih jauh dan berinteraksi dengan penderita penyakit ini secara langsung.

B. Tinjauan Biososiopsikospiritual
Dari hasil anamnesis saya dengan penderita, kini beliau merasa kesulitan untuk
melakukan aktivitasnya sehari-hari karena ekstrimitas kirinya masih sedikit susah
untuk digerakkan. Pekerjaannya sebagai dosen pun sudah ditinggalkan. Untuk
kegiatan di lingkungan masyarakat sekitar , pasien tampak tidak kesulitan untuk
berinteraksi walaupun dengan keterbatasannya. Pasien mengaku masih bisa
mengikuti kegiatan di lingkungan tetangganya seperti senam pagi bersama.
Secara psikis pun pasien masih merasa seperti biasanya, tidak ada rasa minder
ataupun terkucilkan. Sedangkan kegiatan spiritual seperti salat dan ibadah
lainnya pasien tidak begitu mangalami kesulitan karena niat ibadah yang kuat.

C. Kesulitan–Kesulitan yang Dialami

Alhamdulillah saya tidak mendapatkan kesulitan yang berarti hanya saja kasus
yang ingin saya ambil dalam penugasan ini sedikit terhambat karena
keterbatasan informasi untuk mencari pasien tersebut. Dalam proses anamnesis
tidak ada kesulitan tapi saya sedikit menemukan kesulitan saat pemeriksaan
fisik. Pasien terlihat kesulitan untuk mengikuti arahan dari saya dan kepala
pasien sempat terbentur pegangan kursi saat saya sedang melakukan
pemeriksaan fisik. Hal lain karena pasien yang berjenis kelamin perempuan
sedikit menghambat karena ada rasa risih dan tidak enak untuk membuka
pakaiannya seperti untuk pemeriksaan fisik jantung yang tidak saya lakukan.
 REFLEKSI KASUS

Oleh :

Nama : Sassi Buginindya

NIM : 10711215

Kelompok tutorial : 6

Tutor : dr. Ety Sari Handayani, M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2012