DAFTAR PERTANYAAN SURVEIOR UNTUK

BAB IV

No Daftar Pertanyaan Jawaban yang diharapkan

Bagaimana proses perencanaan Tiap tiap pelaksana program
tiap-tiap program dan kegiatan UKM membuat perencanaan tahunan
? kemudian dilakukan pertemuan
dengan penanggung jawab
program dan disepakati bersama.
Kemudian hasilnya dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas.
Setiap bulan dilakukan
perencanaan bulanan oleh
masing masing program.
4.1.1 Apakah dilakukan identifikasi Telah dilakukan,
kebutuhan dan harapan
masyarakat/kelompok
masyarakat/sasaran ? Bagaimana Dengan kuesioner yang dibagikan
proses identifikasi tersebut kepada sasaran,
dilakukan ? Apakah masing-masing Ada kerangka acuannya,
cara identifikasi ada kerangka
acuannya ? (periksa kerangka acuan
apakah memuat metoda,
instrument, dan cara analisis)
Bagaimana hasil analisisnya, dan Hasil analisis dibuat bersama2
bagaimana pemanfaatan hasil dan hasilnya dipakai dalam
analisis kebutuhan masyarakat perencanaan tahunan
tersebut ?

Apakah ketetapan program kegiatan Ya ,

UKM ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasar hasil analisis
kebutuhan masyarakat ? Apakah
kegiatan-kegiatan tsb disusun dalam Ya,
rencana kegiatan tiap program UKM
?
Bagaimana informasi tentang Melalui pertemuan di posyandu,
kegiatan-kegiatan program UKM kelurahan/desa,
disampaikan kepada musrenbangdes/kel, SKD,
masyarakat/kelompok pertemuan linsek, minilok, dll
masyarakat/sasaran program, lintas
program maupun lintas sector ?
4.1.2 Upaya apa saja yang dilakukan oleh Melalui pertemuan, kotak saran,
puskesmas untuk memperoleh SMS, telepon.
umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program UKM. Apakah ada Ada kerangka acuannya.
kerangka acuannya ?
Bagaimana hasilnya, apakah Dilakukan analisis
 dilakukan analisis ? Bagaimana Hasil analisis dibahas bersama2
hasil analisisnya ? Apakah dan digunakan untuk perbaikan
digunakan untuk perbaikan rencana rencana program
program/kegiatan UKM ? Apakah Dilakukan tindak lanjut dan
dilakukan tindak lanjut dan evaluasi evaluasi
terhadap perbaikan rencana yang
disusun ?
4.1.3 Perubahan regulasi,/kebijakan Dilakukan identifikasi, melalui
/pedoman baik dari Pusat maupun pertemuan program UKM tiap
daerah sering terjadi dalam bulan
penyelenggaraan UKM, demikian
juga pengembangan tehnologi
dalam penyelenggaraan pelayanan
kesehatan. Apakah dilakukan
identifikasi permasalahan terkait
dengan hal-hal tersebut dalam
penyelenggaraan tiap program UKM
?
Dengan memperhatikan Dilakukan, dengan hasil...per UKM
permasalahan tersebut apakah
dilakukan upaya-upaya
perbaikan/upaya inovatif untuk
mengatasi permasalahan yang ada
Terkait dengan upaya Dilakukan pembahasan yang
perbaikan/upaya inovatif tersebut melibatkan masyarakat/sasaran
apakah dilakukan pembahasan
melalui forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran, lintas
program maupun lintas sector
terkait ?
Apakah bisa ditunjukkan upaya- Bisa,
upaya perbaikan/upaya inovatif
yang dikembangkan di puskesmas Tunjukan dokumen2 terkait
untuk program UKM, bagaimana
proses pelaksanaannya, bagaimana
evaluasinya, dan bagaimana upaya-
upaya tersebut dikomunikasikan
lintas program, lintas sector, dank e
Dinas Kesehatan ?
4.2.1, Bagaimana proses penjadualan Jadual tahunan. Kemudian dibuat
sd kegiatan UKM. Bagaimana cara jadwal bulanan.
4.2.6 menyepakati jadual kegiatan UKM Disepakati dengan sasaran.
tersebut ?Bagaimana cara Melalui lisan, dan surat melalui
menginformasikan jadwal dan desa/kelurahan, jadwal yang
pelaksanaan kegiatan, termasuk jika tertempel diposyandu, dll
terjadi perubahan jadual dan
tempat, kepada sasaran. Apakah
dilakukan evaluasi kesesuaian Dilakukan evaluasi jadwal
pelaksanaan kegiatan dengan jadual
 yang direncanakan?
Bagaimana informasi ttg kegiatan Disampaikan saat apel, minilok
UKM disampaikan pada lintas
program terkait ?
Bagaimana informasi ttg kegiatan Disampaikan saat minilok linsek,
UKM disampaikan pada lintas sector pertemuan kader, dll
terkait ? Apakah dilakukan evaluasi Dilakukan evaluasi dan tindak
dan tindak lanjut terhadap lanjut
penyampaian informasi ttg jadual
dan kegiatan UKM tersebut ?
Bagaimana memastikan Disepakati bersama masyarakat
pelaksanaan kegiatan mudah
diakses oleh masyarakat/sasaran.
Bagaimana melakukan pemilihan
metoda dan tehnologi dalam
pelaksanaan kegiatan ?
Apakah alur/tahapan kegiatan UKM Ya,
dikomunikasikan dengan jelas Melalui tatap muka dengan
kepada masyarakat ? Bagaimana masyarakat
caranya ?
Apakah sudah dilakukan evaluasi Sudah,
akses masyarakat/sasaran thd Hasilnya..tunjukan dokumen
program/kegiatan UKM ?
Bagaimana hasilnya dan bagaimana
tindak lanjutnya ?
Apakah dilakukan monitoring dan Ya,
evaluasi thd ketepatan waktu, Dilakukan tindak lanjut sbb:
ketepatan sasaran, dan tempat ...
pelaksanaan kegiatan UKM?
Bagaimana tindak lanjutnya ?
Apakah dilakukan identifikasi Ya,
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM Direkapitulasi dan dilakukan
? Bagaimana analisis dan tindak pembahasan bersama2 dan
lanjutnya ? ditindak lanjuti
Upaya-upaya apa saja yang Melalui lisan, di catat buku harian,
dilakukan untuk menangkap sms, telepon, pertemuan.
/identifikasi keluhan/umpan balik
dari masyarakat ? Menggunakan Kuesioner,
media apa saja ? Bagaimana hasil- Direkapitulasi dan diberikan
hasilnya dan bagaimana tindak tanggapan dan tindak lanjut
lanjutnya sesuai keluhan/umpan balik
4.3.1 Apakah ditetapkan indicator- Ya, ditetapkan
indikator kinerja untuk tiap
program UKM
Apakah dilakukan pengumpulan Iya,dan direkap setiap bulan
data thd indicator tsb ?
Bagaimana hasil-hasilnya Hasil yang tidak mencapai target
Bagaimana analisis dan tindak di analisis dievaluasi dan ditindak
lanjutnya ? lanjuti