BA AISYIYAH GESIKAN

Alamat : Bayanan,Gesikan, Gantiwarno, Klaten

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Iswanti, S.Pd
NIP :-
Pangkat/ Gol. :
Jabatan : Kepala BA
Asal Madrasah : BA Aisyiyah Gesikan
NSM : 101233100385
NPSN : 69741030
Kab/ Kota : Klaten

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Jumlah Blangko Ijazah Tahun Pelajaran 2018/2019 telah kami terima dari Kankemenag
sesuai dengan data kelulusan peserta didik;
2. Kami tidak menyimpan sisa Blangko Ijazah Tahun Pelajaran 2018/2019;
3. Blangko Ijazah Tahun Pelajaran 2018/2019 saya terima tanpa ada pungutan apapun dan
kami tidak memberikan imbalan apapun ke Kankemenag;
4. Kami sudah menulis dan mengesahkan semua ijazah serta sudah menyerahkannya
kepada yang berhak menerima sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku
tanpa ada pungutan apapun dan tidak menerima imbalan apapun. Dengan rincian data
sebagai berikut :
 Jumlah peserta didik yang lulus : 46 siswa
 Jumlah ijazah yang sudah ditulis : 46 lembar
 Jumlah ijazah yang sudah diserahkan : 46 lembar
5. Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia untuk diproses sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku maupun ditindak oleh
pimpinan/ atasan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dengan berpegang pada kode etik
jabatan.

Gantiwarno, 27 Agustus 2019

Yang menyatakan
Kepala Madrasah,

Iswanti, S.Pd
NIP.

*)dibuat oleh Madrasah

*)disampaikan ke Kankemenag Kab/Kota paling lambat tanggal 27 Agustus 2019