BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS

BAKAL CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN / DESA

KECAMATAN JOGONALAN

Pada hari ............., tanggal ......., bertempat di .........., Panwaslu Kecamatan Jogonalan, melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal
calon anggota Panwaslu Kelurahan / Desa dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini :
LAMPIRAN KETE -
SURAT RANGAN
SURAT KETERANGAN

(Februari 2020)

Surat Lamaran
PERNYATAAN

Tgl Daftar

Surat Keterangan
NO. MELAMAR UNTUK Surat

Surat keterangan

Surat keterangan

atasan bagi yang

N

atasan langsung

memiliki provesi
Fotokopi Ijazah
Daftar Riwayat

Surat Ijin dari

dari pengurus
NAMA PESERTA

Surat ijin dari

Identita (KTP)

Pas Foto 3X4

Pernyataan

Tdk Lengkap
O PESERTA DESA / KELURAHAN

(2 lembar)

Lengkap
MANA ?

dari PN
Bermaterai

parpol
Hidup

Sehat
Rp 6.000,-
(Surat - Surat
Pernyataan)
1 2 3 4 5 7 8 9 11 12 13