Alamat : JL.

Lintas Timur Depan PDAM Desa Sungai Pinang II Kecamatan Sungai Pinang Kabupaten Ogan Ilir
e-mail : panwaslucamsupi10@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS BAKAL CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA
KECAMATAN SUNGAI PINANG

Pada hari ………., tanggal ….., bertempat di ………, Kelompok Kerja Panwaslu Kelurahan / Desa Kecamatan, melakukan pemeriksaan
kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini:

LAMPIRAN
KETERANGAN
SURAT
SURAT KETERANGAN
PERNYATAAN

Surat Lamaran
Tgl Daftar

Surat Keterangan sehat

Bermaterai Rp.10.000,-
Daftar Riwayat Hidup

Surat izin dari atasan

NO NO. PESERTA NAMA PESERTA DESA/KELURAHAN

Pas Foto 4 x 6 (3

Surat Pernyatan
Fotokopi Ijazah
Identitas (KTP)

Tidak Lengkap
langsung*

Lengkap
lembar)
1 2 3 4 5 6 7 11 11 12

OI-10-13-001 PAISAL TANJUNG SERIAN 1/14/2023 V V V V V V V V

OI-10-01-002 MEISARI MAWAR PUTRI KEL. SUNGAI PINANG 1/14/2023 V V V V V V V V
OI-10-09-003 HULSIN MUKHLIS SERIJABO 1/14/2023 V V V V V V V V V
 LAMPIRAN
KETERANGAN
SURAT KETERANGAN SURAT
PERNYATAAN

Surat Lamaran
Tgl Daftar

Surat Keterangan sehat

Bermaterai Rp.10.000,-
Daftar Riwayat Hidup

Surat izin dari atasan

NO NO. PESERTA NAMA PESERTA DESA/KELURAHAN

Pas Foto 4 x 6 (3

Surat Pernyatan
Fotokopi Ijazah
Identitas (KTP)

Tidak Lengkap
langsung*

Lengkap
lembar)
OI-10-06-004 NURMILAH S.PINANG NIBUNG 1/15/2023 V V V V V X V V X
OI-10-02-005 MARLINA SUNGAI PINANG I 1/15/2023 V V V V V V X V V
OI-10-03-006 YENI HARTATI SUNGAI PINANG II 1/15/2023 V V V V V V X V V
OI-10-08-007 ARIF HIDAYAT PINANG JAYA 1/16/2023 V V V V V V X V V X
OI-10-03-008 RIKA TRISNAWATI SUNGAI PINANG II 1/16/2023 V V V V V V V V V
OI-10-02-009 RIHKO KARNADI SUNGAI PINANG I 1/16/2023 V V V V V V X V V
OI-10-07-011 M. ARYADI SAPUTRA PINANG MAS 1/16/2023 V V V V V V X V V
OI-10-07-012 M.YOGI MARMAN PINANG MAS 1/16/2023 V V V V V V X V V
OI-10-10-012 HERIYANTO SERIJABO BARU 1/16/2023 V V V V V V X V V
OI-10-04-013 ROHMA YANTI SUNGAI PINANG III 1/16/2023 V V V V V V X V V
OI-10-06-014 AMRIN YAYA KHARISMA S.PINANG NIBUNG 1/16/2023 V V V V V V V V V
OI-10-12-015 MUHAIMIN TALANG DUKUN 1/16/2023 X
OI-10-13-016 FAUZIAH TANJUNG SERIAN 1/17/2023 V V V V V V X V V
OI-10-13-017 ZULKARNAIN TANJUNG SERIAN 1/17/2023 V V V V V V X V V
OI-10-05-018 RIA JUNITA SUNGAI PINANG LAGATI 1/17/2023 V V V V V V X V V
OI-10-12-019 VERADIKA AFRITRANICA TALANG DUKUN 1/18/2023 V V V V V V V V V
OI-10-11-020 SAVARIUS PENYANDINGAN 1/18/2023 V V V V V V X V V
OI-10-09-021 FEDI APRIYADI SERIJABO 1/18/2023 V V V V V V X V V
 LAMPIRAN
KETERANGAN
SURAT KETERANGAN SURAT
PERNYATAAN

Surat Lamaran
Tgl Daftar

Surat Keterangan sehat

Bermaterai Rp.10.000,-
Daftar Riwayat Hidup

Surat izin dari atasan

NO NO. PESERTA NAMA PESERTA DESA/KELURAHAN

Pas Foto 4 x 6 (3

Surat Pernyatan
Fotokopi Ijazah
Identitas (KTP)

Tidak Lengkap
langsung*

Lengkap
lembar)
OI-10-08-022 AHMAD JUMADI PINANG JAYA 1/18/2023 V V V V V V X V V
OI-10-12-023 AHADI AGUSTIAN TALANG DUKUN 1/18/2023 V V V V V V X V V
OI-10-03-024 RIA FEBRIYANTI SUNGAI PINANG II 1/18/2023 V V V V V V X V V
OI-10-11-025 ENDANG ESTAURINA PENYANDINGAN 1/18/2023
OI-10-05-026 RAHMI FITRIANI SUNGAI PINANG LAGATI 1/19/2023
OI-10-07-027 HERLINA PINANG MAS 1/19/2023
OI-10-13-028 NOVRAN ADI SAPUTRA TANJUNG SERIAN 1/19/2023
OI-10-01-029 JENNY DWI ANDINY KEL. SUNGAI PINANG 1/19/2023
OI-10-03-030 NOVIRA RAHMADANI SUNGAI PINANG II 1/19/2023
OI-10-09-031 MONALISA SERIJABO 1/19/2023
OI-10-06-032 ARIF SEFTIAWAN S.PINANG NIBUNG 1/19/2023
OI-10-05-033 M.RIZAL SERIJABO 1/19/2023
OI-10-07-034 ENI AGUSTINA PINANG MAS 1/19/2023
OI-10-09-035 ROBIATUL ADAWIYA SERIJABO 1/19/2023
OI-10-04-036 ELLY SELSIANA SUNGAI PINANG III 1/19/2023
OI-10-12-037 EKA SUSANTO TALANG DUKUN 1/19/2023
OI-10-09-038 UMI NOPRIYANI SERIJABO 1/19/2023
OI-10-08-039 ARMAYANI PINANG JAYA 1/19/2023
 NO

OI-10-10-041
OI-10-10-040
NO. PESERTA

EKA PUTRI
AYU KOMALASARI
NAMA PESERTA

SERIJABO BARU
SERIJABO BARU
DESA/KELURAHAN

Tgl Daftar
1/19/2023
1/19/2023

Surat Lamaran

Daftar Riwayat Hidup

Identitas (KTP)

Pas Foto 4 x 6 (3
lembar)

Fotokopi Ijazah
SURAT KETERANGAN

Surat Keterangan sehat

LAMPIRAN

Surat izin dari atasan

langsung*

Surat Pernyatan
Bermaterai Rp.10.000,-
SURAT
PERNYATAAN

Lengkap

Tidak Lengkap
KETERANGAN
 NO
NO. PESERTA
NAMA PESERTA
DESA/KELURAHAN

Tgl Daftar

Surat Lamaran

Daftar Riwayat Hidup

Identitas (KTP)

Pas Foto 4 x 6 (3
lembar)

Fotokopi Ijazah
SURAT KETERANGAN

Surat Keterangan sehat

LAMPIRAN

Surat izin dari atasan

langsung*

Surat Pernyatan
Bermaterai Rp.10.000,-
SURAT
PERNYATAAN

Lengkap

Tidak Lengkap
KETERANGAN
 NO
NO. PESERTA
NAMA PESERTA
DESA/KELURAHAN

Tgl Daftar

Surat Lamaran

Daftar Riwayat Hidup

Identitas (KTP)

Pas Foto 4 x 6 (3
lembar)

Fotokopi Ijazah
SURAT KETERANGAN

Surat Keterangan sehat

LAMPIRAN

Surat izin dari atasan

langsung*

Surat Pernyatan
Bermaterai Rp.10.000,-
SURAT
PERNYATAAN

Lengkap

Tidak Lengkap
KETERANGAN
 LAMPIRAN
KETERANGAN
SURAT KETERANGAN SURAT
PERNYATAAN

Surat Lamaran
Tgl Daftar

Surat Keterangan sehat

Bermaterai Rp.10.000,-
Daftar Riwayat Hidup

Surat izin dari atasan

NO NO. PESERTA NAMA PESERTA DESA/KELURAHAN

Pas Foto 4 x 6 (3

Surat Pernyatan
Fotokopi Ijazah
Identitas (KTP)

Tidak Lengkap
langsung*

Lengkap
lembar)
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Panwaslu kelurahan/Desa ini dibuat dengan
semestinya:

Tanggal…../bulan…../2023

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KELURAHAN/DESA KECAMATAN SUNGAI PINANG

1. ………………………………… (…………………………………)
2. ………………………………… (…………………………………)
3. ………………………………… (…………………………………)
4. ………………………………… (…………………………………)
5. ………………………………… (…………………………………)
 NO
NO. PESERTA
NAMA PESERTA

6. …………………………………
DESA/KELURAHAN

Tgl Daftar

Surat Lamaran

Daftar Riwayat Hidup

Identitas (KTP)

Pas Foto 4 x 6 (3
lembar)
(…………………………………)

Fotokopi Ijazah
SURAT KETERANGAN

Surat Keterangan sehat

LAMPIRAN

Surat izin dari atasan

langsung*

Surat Pernyatan
Bermaterai Rp.10.000,-
SURAT
PERNYATAAN

Lengkap

Tidak Lengkap
KETERANGAN