BAB 1

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Kemajuan tehnologi saat ini, menuntut para pemberi pelayanan kesehatan agar

Memberikan pelayanan yang bermutu. Oleh karena itu, dalam rangka meningkatkan

Derajat kesehatan masyarakat peningkatan mutu kualitas layanan merupakan salah Satua

spek yang sangat penting bagi rumah sakit sebagai penyedia layanan kesehatan. Begitu

juga bagi pelayanan bedah dan anestesi merupakan proses yang umum dan komplek di

rumah sakit, tindakan ini membutuhkan asessmen pasien yang lengkap Dan komprehensif,

perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien yang berkesinambungan dan

kriteria transfer untuk pelayanan yang berkelanjutan, rehabilitasi, akhirnya transfer dan

pemulangan pasien.

Standar bedah dan anestesi dipakai dalam tataan sestesi apapun dan atau sedasi ringan,

moderat (sedang) dan berat, serta prosedur invasive lainnya yang membutuhkan

persetujuan atau informed consent di lingkungan rumah sakit seperti pelayanan rawat

jalan, pelayanan di IGD, pelayanan di Radiologi, pelayanan intensif dan pelayanan

lainnya.

2. TUJUAN

Sebaga acuan untuk perawatan dan pengobatan berkelanjutan dan riwayat kesehatan pasien

terdahulu.

3. PENGERTIAN

Laporan operasi adalah tindakan penulisan pada lembar rekammedik pasien yang wajib

dilakukan oleh dokter operator bedah setelah melakukan tindakan operasi yang berupa

rincian spesifik tindakan pembedahan yang dilakukan sampai dari temuan yang didapatkan

selama tindakan pembedahan, komplikasi atau tidak adanya komplikasi, perdarahan dan alat
kesehatan yang dipakai ( implant, drain dlsb ). Laporan operasi ini harus dibuat dan

ditandatangani oleh dokter operator

bedah yang melakukan tindakan pembedahan serta diberi waktu dan tanggal tindakan

pembedahan yang dilakukan.

 BAB 2

TATA LAKSANA

1. Tenaga kesehtan yang berkompetensi membuat atau menulis laporan operasi

a. Doketer spesialis bedah umum

b. Dokter spesialis bedah obstetri dan ginekologi

c. Dokter spesialis bedah urologi

d. Dokter spesialis begah orthopedi

e. Dokter spesialis bedan THT

2. Tata cara pembuatan laporan operasi oleh Dokter Spesialis atau Dokter Spesialis

Bedah Umum :

Suatu tindakan penulisan pada lembar status rekam medic pasien yang

Wajib dilakukan olehdokter yang melakukan tindakan pembedahan berupa rincian

Spesifik tindakan pembedahan sampai dari temuan yang didapatkan selama Tindakan

pembedahan, komplikasi atau tidak adanya komplikasi, perdarahan dan alat kesehatan

yang dipakai ( implant, drain dlsb ).

Prosedur :

a. Rumah sakit dalam hal ini melalui rekam medic menyediakan lembar laporan

operasi sesuai dengan penomoran dari rekam medik.

b. Perawat instalasi kamar operasi menyediakan lembar laporan operasi setelah

dokter melakukan tindakan pembedahan, dokter menulis.

c. Rincian spesifik tindakan pembedahan yang dilakukan pada lembar laporan

operasi yang telah disediakan oleh perawat.

d. Lembar laporan operasi berisi sebagai berikut :

a) Identitas pasien : nama pasien, umur, ruang, no register

dan no rekam medik, tanggal operasi.

 b) Diagnosa pra bedah

c) Diagnosa pasca bedah

d) Jaringan/cairan yang diambil, jaringan dikirim untuk PA atau tidak, tindakan

operasi.

e) Jam mulai dan selesai operasi, lama operasi, jam mulai dan selesai pembiusan,

lama pembiusan.

f) Macam operasi :bersih, bersih terkontaminasi, terkontaminasi, kotor.

g) Ringkasan laporan operasi : persiapan operasi, posisipasien, desinfeksi, insisi

kulit dan pembukaan lapangan operasi, pendapatan lapangan operasi dan kulit,

apa yang dikerjakan, penutupan lapangan operasi, komplikasi operasi, hasi

loperasi, diskripsi jaringan/organ yang di eksisi dan apakah jaringan/organ itu,

lain – lain yang perlu, kesimpulan.

h) Tanda tangan dan nama terang dokter operator bedah.

3. Perawat/ perawat anestesi mengecek kembali apakah laporan sudah lengkap dan

terisi.
 BAB 3

DOKUMENTASI

Dalam pelaksanaannya pembuatan laporano perasi didokumentasikan dalam :

1. Setelah dokter spesialis bedah menulis laporan operasi, lembar laporan operasi Ini

disertakan dalam status pasien.

2. Sebelum dokter spesialis bedah meninggalkan kamar operasi, laporan operasi harus

sudah ditulis dan di tandatangani.

 BAB 4

PENUTUP

Pelayanan bedah dan anestesi di rumah sakit merupakan salah satu bagian dari

pelayanan kesehatan yang berkembang dengan cepat seiring dengan peningkatan ilmu

pengetahuan dan tehnologi dibidang kesehatan.

Instalasi kamar operasi merupakan bagian integral dari pelayanan rumah sakit

khususnya dalam bidang pembedahan, oleh karena itu penulisan laporan operasi wajib

dilakukan oleh dokter spesialis bedah dalam melakukan perawatan dan pengobatan

lanjutan untuk pasien.

Dalam perkembangan pelayanan kesehatan yang dari hari kehari semakin maju,

maka pelayanan pembedahan harus juga mengikuti perkembangan tersebut,

pendokumentasian setiap pelayanan yang dilakukan pada pasien harus tersusun dengan

baik untuk mempermudah perawatan dan pengobatan lanjutan dari pasien tersebut.

Panduan ini dibuat bertujuan untuk memberikan acuan dalam pengelolaan dan

pelayanan di Unit Kamar Operasi.