RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

KOTA BANDUNG

DPJP UTAMA :

PENERIMA PENJELASAN :

HUBUNGAN DENGAN PASIEN :

NO TANGGAL JAM HAL – HAL YANG DI JELASKAN PELAKSANAAN DPJP KET

1 Kondisi Pasien

2 Diagnosa penyakit

3 Pemeriksaan penunjang yang

diperlukan
4 Terapi/pengobatan dan
alternatif pengobatan
5 Kemungkinan keberhasilan

6 Kemungkinan terjadinya
masalah selama pemulihan
7 Kemungkinan bila tidak diobati

Catatan : Untuk kolom pelaksanaan DPJP beri tanda (√) atau tulis hal lain yang dijelasksan
Tanda tangan saksi 1 oleh petugas RS dan saksi 2 oleh keluarga pasien
*)coret yang tidak perlu

Bandung,

Saksi Penerima informasi Pemberi informasi

Pasien/Suami/Istri/Anak*) Dpjp Utama

1. (.......................................)
Tanda tangan dan nama jelas

2. (.......................................) (.......................................) (.......................................)

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas