FORMULIR : PENDAFTARAN SISWA CALON PENERIMA BEA SISWA ANAK

ANGGOTA KPRI RSUD DELI SERDANG

TAHUN 2018/2019

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

I. IDENTITAS SISWA
1. Nama Lengkap Siswa : .........................................................................................
2. Tempat tanggal Lahir : .........................................................................................
3. Duduk dikelas tahun ajaran 2018/2019 : .........................................................................................
4. Nama Sekolah/Madrasah : .........................................................................................
5. Alamat Tempat tinggal : .........................................................................................
6. Yang bersangkutan adalah anak ke : .........................................................................................

II. IDENTITAS ORANG TUA SISWA

1. Nama Lengkap Orang Tua : .........................................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : .........................................................................................
3. Unit Kerja : .........................................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : .........................................................................................

III. DATA NILAI RAPORT KENAIKAN KELAS TAHUN AJARAN 2018/2019

1. Jumlah Nilai Raport : .................................
2. Rangking Kelas/Jumlah Siswa : .................................

IV. TURUT DILAMPIRKAN

1. Raport Asli Siswa Ybs
2. Foto Copy Nilai Raport Kenaikan Kelas Terakhir (1 Lembar )
3. Kartu Keluarga dan Foto Copy ( 1 Lembar )
4. Pas foto Siswa Berukuran 3 x 4 sebanyak 3 Lembar
................................,tgl,................................2018
Nama / Tanda Tangan Orang Tua Siswa

NIP :

Mengetahui,
Pengurus KPRI RSUD DELI SERDANG
Ketua I Sekretaris I

Drg Yerzi A. Rinjani, Sp.Ort Simon Barus