FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

N0 I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Sri Kurniaty, SKM 1 Nama Desmiati, Amd.Keb
2 NIP 19731227 199212 2 001 2 NIP 19870415 200904 2 002
3 Pangkat/Gol Ruang Penata / IIIc 3 Pangkat/Gol Ruang Pengatur Tk.I/II.d
4 Jabatan Kasie Pelayanan RSUD Kepahiang 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kepahiang 5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kepahiang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
ANGKA KREDIT
KUANT/ OUTPUT/SATUAN KUAL/ MUTU WAKTU BIAYA
Tugas Utama:

1 Pelayanan Kebidanan 1. mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.174 174 tindakan 100 12 -

2 Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus fisiologi bermasalah 0.003 0.282 94 kasus 100 12 -

3 melaksanakan anamnesa pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 0.160 80 kasus 100 12 -

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.002 0.188 94 kasus 100 12 -

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 0.160 80 tindakan 100 12 -

6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian kasus fisiologis bermasalah 0.001 0.094 94 tindakan 100 12 -

7 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 0.160 80 tindakan 100 12 -

8 melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 0.282 94 tindakan 100 12 -

9 melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 0.002 0.160 80 kasus 100 12 -

10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 0.282 94 tindakan 100 12 -

11 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.003 0.240 80 tindakan 100 12 -

12 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan mempersiapkan pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.002 0.188 94 kasus 100 12 -

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan mempersiapkan pasien pada kasus patologis kegawat
13 0.004 0.320 80 kasus 100 12 -
daruratan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis
14 bermasalah 0.002 0.188 94 kasus 100 12 -

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
15 0.003 0.240 80 kasus 100 12 -
kegawat daruratan kebidanan
16 Melakukan persiapan tindakan operatif gynecologi pada kasus sederhana 0.004 0.160 40 kasus 100 12 -

17 melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah persalinan kala I 0.006 0.282 47 kasus 100 12 -

18 melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah persalinan kala II 0.006 0.282 47 kasus 100 12 -

19 melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah persalinan kala III 0.006 0.282 47 kasus 100 12 -

20 melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah persalinan kala IV 0.006 0.282 47 kasus 100 12 -

21 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis ibu hamil,nifas,BBL,KB sederhana,hormonal 0.001 0.094 94 kasus 100 12 -

22 Melaksanakan asuhan kebidanan dikamar bedah kebidanan petugas on loop tindakan bedah/operasi 0.005 0.200 40 kasus 100 12 -

23 Melaksanakan konseling pada pasien kasus fisisologis bermasalah 0.006 0.564 94 kasus 100 12 -

24 Melaksanakan konseling pada pasien kasus patologis kegawatdaruratan 0.006 0.480 80 kasus 100 12 -

25 Melaksanakan KIE pasien didalam masyarakat individu 0.008 1.392 174 kasus 100 12 -

26 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.003 0.240 80 tindakan 100 12 -

27 Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada setiap pasien 0.024 1.920 80 Laporan 100 12 -

28 Penunjang pelayanan kebidanan ; menjadi anggota organisasi profesi bidan sebagai anggota IBI 0.375 0.375 1 kali 100 12 -

9.671

Kepahiang, 2 Januari 2014

Pejabat Penilai PNS Yang Dinilai

Sri Kurniaty, SKM Desmiati, Amd.Keb

19731227 199212 2 001 19870415 200904 2 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d 31 Desember 2014

TARGET REALISASI
No I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kuant/ Kual/ AK Kuant/ Kual/ PENGHITUNGAN Nilai Capaian
Waktu Biaya Waktu Biaya SKP
Output Mutu Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Pelayanan Kebidanan 1. mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.174 174 100 12 - 30.276 150 85 12 - 247.21 82.40

2 Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus fisiologi bermasalah 0.282 94 100 12 - 26.508 80 80 12 - 241.11 80.37

3 melaksanakan anamnesa pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.160 80 100 12 - 12.800 66 82 12 - 240.50 80.17

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.188 94 100 12 - 17.672 80 80 12 - 241.11 80.37

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.160 80 100 12 - 12.800 68 85 12 - 246.00 82.00

6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian kasus fisiologis bermasalah 0.094 94 100 12 - 8.836 80 85 12 - 246.11 82.04

7 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.160 80 100 12 - 12.800 68 85 12 - 246.00 82.00

8 melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis bermasalah 0.282 94 100 12 - 26.508 80 80 12 - 241.11 80.37

9 melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 0.160 80 100 12 - 12.800 65 83 12 - 240.25 80.08

10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah 0.282 94 100 12 - 26.508 80 85 12 - 246.11 82.04

11 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.240 80 100 12 - 19.200 68 85 12 - 246.00 82.00

12 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan mempersiapkan pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.188 94 100 12 - 17.672 80 80 12 - 241.11 80.37

13 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan mempersiapkan pasien pada kasus patologis kegawat 0.320 80 100 12 - 25.600 69 85 12 - 247.25 82.42
daruratan

14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis 0.188 94 100 12 - 17.672 80 80 12 - 241.11 80.37
bermasalah
15 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 0.240 80 100 12 - 19.200 70 85 12 - 248.50 82.83
kegawat daruratana kebidanan

0.160 40 100 12 - 6.400 32 85 12 - 241.00 80.33

Melakukan persiapan tindakan operatif gynecologi pada kasus sederhana

melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah persalinan kala I 0.282 47 100 12 - 13.254 40 85 12 - 246.11 82.04

melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah persalinan kala II 0.282 47 100 12 - 13.254 40 85 12 - 246.11 82.04

melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah persalinan kala III 0.282 47 100 12 - 13.254 40 85 12 - 246.11 82.04

melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah persalinan kala IV 0.282 47 100 12 - 13.254 40 85 12 - 246.11 82.04

Melakukan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis ibu hamil,nifas,BBL,KB sederhana,hormonal 0.094 94 100 12 - 8.836 78 82 12 - 240.98 80.33

0.200 40 100 12 - 8.000 33 82 12 - 240.50 80.17

Melaksanakan asuhan kebidanan dikamar bedah kebidanan petugas on loop tindakan bedah/operasi

Melaksanakan konseling pada pasien kasus fisisologis bermasalah 0.564 94 100 12 - 53.016 81 86 12 - 248.17 82.72

16 0.480 80 100 12 - 38.400 70 82 12 - 245.50 81.83

Melaksanakan konseling pada pasien kasus patologis kegawatdaruratan
17 1.392 174 100 12 - 242.208 150 80 12 - 242.21 80.74
Melaksanakan KIE pasien didalam masyarakat individu

18 0.240 80 100 12 - 19.200 66 82 12 - 240.50 80.17

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
19 Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada setiap pasien 1.920 80 100 12 - 153.600 67 83 12 - 242.75 80.92

Penunjang pelayanan kebidanan ; menjadi anggota organisasi profesi bidan sebagai anggota IBI 0.375 1 100 12 - 0.375 1 100 12 - 276.00 92.00

9.671 81.68
II.TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS: Baik

1
2
3
81.68
NILAI CAPAIAN SKP
Baik

Kepahiang,31 Desember 2014

Pejabat Penilai

KUSBIANTO, S.Kep
NIP. 19671209 198803 1003
 4 UNSUR YANG DINILAI 6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 81.68 x 60% 49.01
b. Prilaku Kerja : 1. Orientasi Pelayanan 76 baik
2. Integritas 77 baik
3. Komitmen 77 baik
4. Disiplin 77 baik
5. Kerjasama 78 baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 385
8. Nilai Rata-rata 77 baik
Nilai Prilaku Kerja 77.00 x 40% 30.80
Tanggal, ……………..
NILAI PRESTASI KERJA ( a + b ) 79.81
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
5. Keberatan Dari Pegawai Negeri Sipil
Yang Dinilai (Apabila Ada)

Tanggal : …………….. Tanggal, ………………

8 REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
9 DIBUAT TANGGAL, 2 Januari 2015 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PEJABAT PENILAI KEPAHIANG
1 PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
NIP
KUSBIANTO, S.Kep Pangkat/Gol Ruang
NIP. 19671209 198803 1003 Jabatan
Unit Kerja
10 DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015 2 PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI Nama
NIP
Pangkat/Gol Ruang
Jabatan
DESMIATI, Amd.Keb Unit Kerja
NIP. 19870415 200904 2 002 3 ATASAN PEJABAT PENILAI
11 DITERIMA TANGGAL,5 JANUARI 2015 Nama
ATASAN PEJABAT PENILAI NIP
Pangkat/Gol Ruang
Jabatan
SUPRIHATIN, Amd.Kep Unit Kerja
NIP.19680602 198903 1 003
Jangka Waktu Penilaian
1 Januari s.d. 31 Desember 2014
DESMIATI, Amd.Keb
19870415 200904 2 002
Pengatur Tk. 1 / IId
Bidan Pelaksana
Rumah Sakit Umum Daerah kepahiang
KUSBIANTO, S.Kep
19671209 198803 1003
Penata / IIIc
Kasie Keperawatan
Rumah Sakit Umum Daerah kepahiang
SUPRIHATIN, Amd.Kep
19680602 198903 1 003
Penata Tk. 1 / IIId
Kepala Bidang Keperawatan
Rumah Sakit Umum Daerah kepahiang