A.

IDENTITAS

 Nama : Ny. S

 Umur : 62 Tahun

 Jenis kelamin : Perempuan

 Alamat : Jl. Sitirejo IV No.05 Wagir

 Status Marital : Menikah

 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

 Agama : Islam

 No RM : 317806

 Tanggal masuk RS : 09 Desember 2018

 Tanggal pemeriksaan : 10 Desember 2018

B.ANAMNESA (Autoanamnesa)

Keluhan utama : Nyeri Tangan

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RST dr. Soepraoen dengan keluhan nyeri tangan sejak pukul 10 malam ,
nyeri dirasakan pada kedua tangan setelah pasien mengkonsumsi obat dari dokter. Nyeri memberat saat
pasien beraktivitas dan berkurang saat beristirahat. Selain itu pasien juga mengeluh kaku pada kedua
tangan, kaku dirasakan beberapa menit setelah pasien merasakan nyeri pada kedua tangan. Mual (+),
muntah (-) badan lemas (+) Pusing disangkal, batuk disangkal, sesak disangkal, Nafsu makan pasien baik,
sehari pasien makan 3x dan hanya sedikit, minum(+). BAK(+) lancar, urin warna kuning jernih, BAB(+).

Riwayat penyakit dahulu :

 Tidak ada riwayat penyakit tekanan darah tinggi

 Riwayat penyakit kencing manis tidak ada

 Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

 Post OP Tiroidektomi tanggal 6 desember 2018

Riwayat penyakit keluarga

 Riwayat penyakit tekanan darah tinggi tidak ada

 Riwayat penyakit kencing manis tidak ada

 Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat pengobatan

Cefadroxil , Cale, Asam mefenamat , Euthyrox

Riwayat Kebiasaan

 Rokok (-)

 Kopi (+)

 Jamu (-)

 Alkohol (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : Cukup

 Kesadaran : Compos Mentis

 GCS : 4/5/6

 Vital Sign

 Tensi : 130/80 mmHg

 Nadi : 92x/menit (regular, kuat)
 RR : 21x/menit
 Suhu : 36,6oC (axilla)

Kepala / leher :

 Bentuk : oval, simetris (+)

 Warna rambut : hitam, putih sedikit

Mata

 Pupil : bulat, isokor 3mm/3mm

 Reflek cahaya :+/+

 Konjungtiva palpebra pucat : -/-

 Sklera ikterik : -/-

Telinga

 Pendengaran : DBN

Hidung

 Tidak terdapat sumbatan

  Epistkasis (-)

Mulut

 Bibir cianosis (-) gusi berdarah (-)

 Lidah kotor (-)

Leher

 Deviasi trakea (-)

 JVP meningkat (-)

 Pembesaran KGB (-)

 Massa (-)

 Refluks hepatojugular (-)

 Debridement post OP

Thorax

 Bentuk simetris

 Spider nevi (-)

 Pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-)

Depan Belakang

PARU Kanan Kiri Kanan Kiri

Inspeksi simetris simetris simetris simetris

 Bentuk simetris simetris Simetris simetris

 Gerak nafas - - - -

 Penonjolan - - - -

 Otot nafas bantuan - - - -

 Penyempitan ICS

Palpasi simetris simetris simetris simetris

 Gerak nafas - - - -

 ICS simetris simetris simetris simetris

 Stem fremitus
 Perkusi Sonor Sonor sonor sonor

 Suara perkusi ICS VI Dextra

 Batas paru – hati

Auskultasi - - - -

 Suara nafas - - - -

 Suara tambahan

Jantung
 Inspeksi

 Ictus cordis tidak tampak

 Palpasi

 Ictus cordis teraba dengan punctum maksimum di ICS 5

 Perkusi

 Batas atas : ICS II

 Batas kiri : ICS V mid clavicula line S

 Batas kanan : Mid sternum

 Auskultasi

 Suara jantung S1 S2 tunggal reguler

 Murmur (-)

 Gallop (-)

 ABDOMEN

 Inspeksi:

Simetris

Ascites (-),

Umbilikus menonjol (-)

Caput medusae (-)

 Auskultasi : Bising usus (+) 6x/menit, bruit (-)

 Palpasi : Tumor (-), hepar teraba tidak membesar, lien teraba tidak membesar, nyeri tekan (-)
,defans muscular (-)

 Perkusi : Redup, Meteorismus (-), Shifting Dullness (-)