1 Pengkajian
1) Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, suku bangsa tanggal lahir, alamat agama, tanggal
pengkajian.
2) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat maternal
Menderita penyakit seperti diabetes mellitus, kondisi seperti pendarahan plasenta,
tipe dan lamanya persalinan, stress fetal atau intrapartus.
b) Status infant saat lahir
Prematur, umur kehamilan, apgar score (apakah terjadi asfiksia), bayi lahir melalui
operasi caesar.
3) Data dasar pengkajian
a) Cardiovaskuler
Bradikardia (< 100 x/i) dengan jipoksemia berat
Murmur sistlik
Denyut jantung DBN
b) Intergumen
Pallor yang disebabkan oleh vasokontriksi peripheral
Pitting edema pada tangan dan kaki
Mottling
c) Neurologis
Immobilitas, kelemahan
Penurunan suhu tubuh
d) Pulmonary
Takipnea (>60x/i, mungkin 30-100x/i)
Nafas grunting
Pernapasan cuping hidung
Retraksi suprasternal dan substernal
Sianosis
Penurunan suara napas, crakles, episode apnea
e) Status behavioral
Letargi
4) Pemeriksaan diagnostik
a) Sert rontgen dada: untuk melihat densitas atelektasi dan elevasi diafragma dengan
over distensi duktus alveolar
b) Bronchogram udara: untuk menentukan ventilasi jalan napas
c) Data laboratorium:
Profil paru, untuk menentukan maturitas paru, dengan bahan cairan amnion
(untuk janin yang memounyai prdisposisi RDS)
Lesitin/spingomielin (L/S) ratio 2 : 1 atau lebih mengindikasikan maturitas paru
Phospatidylicerol: meningkat saat usia gestasi 35 minggu
Tingkat Phospatydylinositol
AGD: PaO2 < 50mmHg, PaCO2 >50mmHg, saturasi oksigen 92%-94%, pH
7,3-7,45
Level potassium: meningkat sebagai hasil dari release potassium dari sel
alveolar yang rusak
2. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-
alveolar
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan.
3. Rencana Asuhan Keperawatan
Rencana Asuhan Keperawatan
memanjang Tidak adanya Ambil benda asing dengan forcep McGill, sebagaimana mestinya
Ortopnea Regulasi asupan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan
Ortopnea Posisikan untuk meringankan sesak napas
Tidak adanya Monitor status pernapasan dan okseigenasi, sebagaimana mestinya
Penggunaan
Penggunaan otot
otot bantu
bantu pernapasan Monitor Pernapasan
pernapasan
Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas
Tidak adanya
Penggunaan Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu napas dan
Penggunaan posisi
posisi tiga-titik retraksi pada supraclaviculas dan interkosta
tiga-titik
Monitor suara tambahan seperti ngorok atau mengi
Peningkatan
Tidak adanya Monitor pola napas (misalnya, bradipneu, takipneu, hiperventilasi, pernapasan kusmaul,
diameter pernapasan 1:1, apneustik, respirasi biot, pola ataxic
Peningkatan
anterior-
diameter anterior- Monitor saturasi oksigen pada pasien tersedasi (seperti SaO₂, SvO₂, SpO₂) sesuai
posterior
posterior dengan protocol yang ada
Pasang sensor pemantauan oksigen non-invasif (misalnya, pasang alat pada jari, hidung,
Penurunan
Tidak adanya
dan dahi) dengan mengatur alarm pada pasien berisiko tinggi sesuai dengan prosedur
kapasitas vital
Penurunan
tetapo yang ada
Penurunan kapasitas vital Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
tekanan Perkusi torak anterior dan posterior, dari apeks ke basis paru, kanan dan kiri
Tidak adanya
ekspirasi Catat lokasi trakea
Penurunan
Monitor kelelahan otot-otot diapragma dengan pergerakan parasoksikal
Penurunan tekanan ekspirasi
Auskultasi suara napas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi
tekanan
Tidak adanya dan keberadaan suara napas tambahan
inspirasi
Penurunan Kaji perlunya penyedotan jalan napas dengan auskultasi suara nafas ronki di paru
Penurunan tekanan inspirasi Auskultasi suara napas setelah tindakan, untuk dicatat
ventilasi
Tidak adanya
semenit
Penurunan
Pernapasan ventilasi semenit
bibir
Tidak adanya
Pernapasan Pernapasan bibir
cuping hidung
Tidak adanya
Perubahan Pernapasan cuping
ekskursi dada hidung
Tidak adanya
Takipnea