TIM KENDALI MUTU DAN KENDALI

BIAYA
PROVINSI SUMATERA UTARA
m Kendali Mutu & Kendali Biay
(TKMKB)
Provinsi Sum Utara dan Prov NAD
dilantik pada tanggal 3 Desember 2014
oleh Ketua TKMKB Pusat di Medan.
 QUALITY OF CARE FRAMEWORK

• Structure: the attributes of setting where care is

delivered
• Process: whether or not good medical practices
are followed
Apakah
• Outcome: pelayanan
impact Dr. Ayu
of the care on health status
bermutu?
Bagaimana menilainya?
 SISTEM KENDALI MUTU DAN
BIAYA
UU No 40 Tahun
2004
Tentang SJSN
Pasal 24
(3) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan
sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu
pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan
kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas

Penjelasan Pasal 24
(3) Dalam pengembangan pelayanan kesehatan,
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
menerapkan sistem kendali mutu dan kendali
biaya termasuk menerapkan iuran biaya untuk
mencegah penyalahgunaan pelayanan
kesehatan.
5
 TKMKB
Permenkes 71/2013 pasal 36
• Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan
dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan.

Permenkes 71/2013 pasal 38 ayat 1 & 2

• Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS
Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 dilakukan
melalui:
a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan;
b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan
c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.
• Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan
membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari
unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis.
 TKMKB
(Permenkes 71/2013 pasal 38 ayat 3,4)
• Tim kendali mutu dan kendali biaya melakukan:
a. Sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
b. Utilization review dan audit medis; dan/atau
c. Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan.
• Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali
biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat
meminta informasi tentang identitas, diagnosis,
riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi
rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai
kebutuhan.
 Permenkes No 71 Tahun
2013
Tentang JKN

Kendali Kendali mutu dan kendali biaya

dalam program JKN menjadi
tanggungjawab:

1. Menteri Kesehatan
2. Fasilitas Kesehatan
3. BPJS Kesehatan
NEKBDI NEKAMLDINAYL U T
PMK 71/2013 pasal 33, 37,
NEKBDI NEKAMLDINAYL U T 38

Membentuk
Tim Kendali
Mutu dan
Kendali
Biaya

9
 PMK 71/2013 pasal 38

Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya Pelayanan

Kesehatan dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional

o Dibentuk oleh
Tim Kendali Terdiri dari:
• Organisasi Profesi, BPJS Kesehatan,
Mutu dan o Bersifat
• Akademisi
kendali Biaya independen
• Pakar klinis

Tugas
1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis; dan/atau
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan.
 HTA CA TKMB DPM
(Health (Clinically (Tim Kendali (Dewan
Technology Advisory) Mutu & Biaya) Pertimbangan
Assessment Medik)
)
Batasan Dibentuk oleh Dibentuk oleh INDEPENDEN - Dibentuk oleh
Menteri Menteri dengan BPJS Kesehatan
Kesehatan Kesehatan pembiayaan - Supporting BPJSK
kegiatan oleh BPJS
Kesehatan

Struktur Tingkat Pusat Tingkat Pusat 1. Tk. Pusat - Tk. Pusat

2. Tk. Divisi - Tk. Divisi
Regional Regional
3. Tk. Cabang
Aktivitas Memberikan Memberikan Rapat Rutin: − Second Opinion
penilaian rekomendasi 1. Evaluasi mutu − Medical
teknologi terkait dengan pelayanan Judgement
kesehatan permasalahan kesehatan − Claim
teknis medis 2. Audit Medis Investigation
pelayanan 3. Sosialisasi & − Utilization
kesehatan Pembinaan Review
etika disiplin
profesi
Keanggotaa Ditunjuk oleh Organisasi Organisasi Profesi, Pakar Klinis
n Kementerian Profesi & Pakar Klinis, dan 11
Kesehatan RI Akademisi Akademisi
2. Tim Kendali Mutu da
 STRUKTUR TIM KENDALI MUTU DAN BIAYA

Tim Koordinasi Tingkat Pusat

INDEPENDEN

Tingkat
Divisi
Regional

Tingkat
Cabang
Tim
Teknis:
Komite
Medis di
setiap
Rumah
Sakit Sinergi dengan
SATGAS
(5 Organisasi
13
Profesi)
 Mekanisme Kerja Tim
Kendali Mutu & Biaya
Kantor Cabang

STRUKTUR PROSES OUTCOME

• Waktu kegiatan tak

Tim Teknis terbatas Laporan untuk
Kendali Mutu & • Melakukan diajukan sebagai
Biaya Pemantauan dan bahan/materi rapat
SK KC evaluasi
di tingkat cabang
pemanfaatan
pelayanan kesehatan
Terdiri : • Meminta informasi
Komite Medik tentang identitas,
RS diagnosis, riwayat
penyakit, riwayat
pemeriksaan dan
riwayat pengobatan
peserta dalam
bentuk
salinan/fotokopi
rekam medis
 Mekanisme Kerja Tim
Kendali Mutu & Biaya
Kantor Cabang

STRUKTUR PROSES OUTCOME

 Rapat rutin (min 3
Tim Koordinasi 1.Medical
bulan sekali , apabila
Kendali Mutu & sewaktu waktu Judgement
Biaya dibutuhkan dapat untuk kasus
BPJS Kesehatan dilaksanakan). khusus
Tingkat Cabang  Materi Rapat : bermasalah.
SK KC 1. Evaluasi biaya pelkes 2.Laporan
BPJS Kesehatan Evaluasi Biaya
2. Melakukan Audit Medis Pelkes per
Terdiri dari: 3. Evaluasi dan review
PB IDI, PDGI, IBI, IAI, triwulan
berkala standar
PPNI Cabang pelayanan medis 3.Profil
(termasuk clinical kesehatan
Kesekretariatan : pathway) peserta BPJS
BPJS Kesehatan KC 4. Utilization Review 4.Kinerja Fasilitas
5. Sosialisasi Kesehatan
kewenangan tenaga 5.Hasil Audit
kesehatan dalam Medis
menjalankan praktik
profesi sesuai
6.Laporan
 Mekanisme Kerja Tim
Kendali Mutu & Biaya
Divisi Regional

STRUKTUR PROSES OUTCOME

Tim Kendali Mutu &  Rapat rutin 1.Tenaga
Biaya dilaksanakan 2 kali
dalam setahun.
kesehatan
BPJS Kesehatan
Tingkat Divisi  Materi Rapat : menjalankan
Regional 1. Membahas hasil praktik profesi
evaluasi di tingkat
SK Divre Cabang dan masalah sesuai
lain dari anggota Tim. kewenangan
Terdiri dari:
1. IDI Wilayah
2. Audit Medis oleh Tim dan
Kendali Mutu di tingkat
2. PB IDI, PDGI, IBI, Regional kompetensinya.
IAI, PPNI Wilayah 3. Sosialisasi kewenangan 2.Hasil evaluasi
3. Pakar Klinis tenaga kesehatan pelayanan
dalam menjalankan
praktik profesi sesuai kesehatan
Kesekretariatan : kompetensi 3.Penyelesaian
BPJS Kesehatan . TKMKB dalam audit medis
Divisi Regional menjalankan
mekanisme kerja 4.Usulan
dapat bersinergi kebijakan
 Mekanisme Kerja Tim
Kendali Mutu & Biaya
Pusat
STRUKTUR PROSES OUTCOME

Tim Besar  Rapat rutin 2 kali

1. Rekomendasi/Usul
Kendali Mutu & dalam setahun. an kebijakan baru
Biaya  Materi Rapat : mengenai
BPJS Kesehatan 1. Membahas hasil kewenangan Tenaga
Tingkat Pusat evaluasi di tingkat kesehatan dalam
SK Direksi Divisi Regional dan menjalankan
masalah lain dari praktik profesi
sesuai
Terdiri dari: anggota Tim. kompetensinya
1. KKI 2. Sosialisasi 2. Rekomendasi
2. PB IDI, PDGI, IBI, kewenangan tenaga kebijakan
IAI, PPNI kesehatan dalam pelayanan
3. KFN (Komite menjalankan praktik kesehatan serta
profesi sesuai Usulan Kebijakan
Farmasi baru kepada
Nasional) kompetensi
Pemangku
4. Akademisi dan 3. Pembinaan etika dan
kepentingan terkait
pakar klinis disiplin profesi 3. Penyelesaian
kepada tenaga audit medis
Kesekretariatan : kesehatan 4. Profil pelayanan
BPJS Kesehatan 4. Audit Medis oleh Tim kesehatan
Divisi Regional
Cabang ALUR KERJA TIM KENDALI MUTU & BIAYA
PELKES JKN

Solved TKMB
Problem
Tingkat Pusat
a ta a
D rn
kste
E l

Solved TKMB
Problem
Tingkat Divisi
Regional
a ta a
D rn
k ste
E l
Solved
Problem TKMB
Tingkat
Cabang

Peserta mendapatkan
Pelayanan Kesehatan
sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan sesuai profesi

• Inventarisasi kewenangan tenaga kesehatan: standar

kompetensi, PNPK, PPK, PPM, Pedoman Asuhan
Keperawatan, Pedoman Asuhan Persalinan, dll.
• Mendorong provider (FKTP & FKTL) membuat
SOP/clinical pathway berdasarkan PNPK, PPK, PPM
• Pelaksanaan sosialisasi:
– Koordinasi dan sikronisasi TKMKB pusat, propinsi, kabupaten-
kota
– Klasifikasi sasaran sosialisasi: FKTP & FKTL
– Penjadwalan sosialisasi
– Target dan pentahapan kegiatan sosialisasi (fokus di tahun
pertama)
 Pelaksanaan Utilization
Review
• Melakukan kajian konsep & pedoman UR BPJS
• Teknik melaksanakan UR:
– Tidak melakukan seluruh proses UR
– Meminta/mendapatkan data atau indikator2
penting secara periodik dari tim UR BPJS
– Menganalisa data atau indikator2 UR
• Tindak lanjut:
– Koordinasi TKMKB
– Site visit dan investigasi
– Audit Medik
 Pelaksanaan Audit Medik
• Melakukan kajian konsep & pedoman audit medik
• Teknik melaksanakan audit medik:
– Bahan berasal dari analisis UR, DPM, Provider,
Pasien/masyarakat
– Case analysis berpedoman pada guideline: PNPK, PPK,
PPM, dll
– Koordinasi dengan provider dan atau komite medik
untuk mendapatkan data tambahan
– Membentuk adhoc ahli
• Tindak lanjut:
– Membuat putusan
– Membuat rekomendasi
 PEMBINAAN ETIK & DISIPLIN
PROFESI
• Inventarisasi pedoman etika &
disiplin profesi
• Pelaksanaan pembinaan etik &
disiplin profesi:
– Koordinasi dan sikronisasi TKMKB pusat,
propinsi, kabupaten-kota
– Target dan penjadwalan kegiatan
pembinaan etik & disiplin profesi
dilaksanakan dengan skala prioritas
berdasarkan hasil UR dan audit medik
 HORAS
TERIM
A-
KASIH

h at ian n ya
untu kp e r

Ada
pertanyaan ?