PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMBERANG
KECAMATAN SAMBAS
Alamat Jln.Raya Semberang Kec.Sambas Kode Pos 79462
Call Center: 081347421039 E-mail : puskesmassemberang1996@gmail.com

PERSYARATAN BANGUNAN PUSKESMAS

Berdasarkan Permenkes No 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat

Gedung pelayanan Bangunan Puskesmas Semberang telah memperhatikan

fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan,
dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang
disediakan. Ketersediaan ruang untuk pelayanan telah disesuaikan dengan jenis
pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas Semberang.

Matriks evaluasi kondisi Puskesmas Semberang berdasarkan Permenkes

no 75 tahun 2014

1. Persyaratan lokasi

No Standar Permenkes Kondisi Yang Ada Keterangan

1.1 Geografis

a. Tidak ditepi lereng Tidak di tepi

lereng

b. Tidak didekat kaki Tidak di dekat

gunung rawan longsor kaki gunung
rawan longsor

c. Tidak di tepi anak Tidak di tepi anak

sungai/sungai atau sungai
badan air yg mengikis
pondasi

d. Tidak diatas /dekat Tidak diatas

jalur patahan aktif /dekat jalur
patahan aktif

e. Tidak didaerah rawan Tidak didaerah

tsunami rawan tsunami

f. Tidak didaerah rawan Tidak didaerah

No Standar Permenkes Kondisi Yang Ada Keterangan

banjir rawan banjir

g. Tidak dalam zona Tidak dalam zona

topan topan

h. Tidak didaerah rawan Tidak didaerah

badai rawan badai

1.2 Akses jalur transportasi Mudah dijangkau Bisa diakses

umum dengan
kendaraan roda 2,
roda 4 dan akses
jalur sungai
dengan sampan.

1.3 Kontur tanah Rata

1.4 Fasilitas parkir Ada Baru tersedia

tempat parkir
kendaraan roda 2

1.5 Fasilitas Keamanan Tidak ada CCTV,

tidak ada satpam
atau penjaga
malam

1.6 Ketersediaan fasilitas utilitas Tersedia Air bersih dengan

publik air hujan, limbah
dikelola septik
tank (belum
tersedia IPAL
limbah medis
maupun limbah
domestik)

1.7 Pengelolaan kesehatan Dalam Proses

lingkungan bekerjasama
dengan jasa
pengelola limbah
medis
 No Standar Permenkes Kondisi Yang Ada Keterangan

1.8 Kondisi lainnya Tidak dibawah /

didaerah SUTT/
SUTET

2. Persyaratan Bangunan Puskesmas

A. Arsitektur bangunan

1. Tata Ruang

No Standar Permenkes Kondisi Yang Ada Keterangan

1 Rancangan tata ruang Sesuai tata ruang

memperhatikan fungsi pemda
sebagai fasilitas kesehatan

2 Bangunan diselenggarakan Bangunan

sesuai peruntukan lokasi diselenggarakan
sesuai peruntukan
lokasi

3 Tata ruang puskesmas

mengikuti peraturan

tata ruang daerah

a. Nilai koefisien Sesuai

bangunan maksimal
60 %

b. Nilai koefisien lantai sesuai

bangunan maksimal
1,8

c. Nilai koefisien daerah sesuai

hijau minimal 15 %

d. Garis sempadan sesuai

bangunan dan garis
sempadan pagar
 2. Desain

No Standar Permenkes Kondisi Yang Keterangan

Ada

1 Tata letak ruang pelayanan Sesuai

pada bangunan puskesmas
memperhatikan zona
puskesmas sebagai bangunan
fasilitas kesehatan

2 Tata letak diatur dengan Sesuai

memperhatikan zona
infeksius dan zona non
infeksius

3 Zona berdasarkan privasi

kegiatan

a.Area Publik

b.Area semi publik Sesuai

c.Ruang privat

4 Zone berdasarkan pelayanan Sesuai

5 Pencahayaan dan Sesuai

penghawaan yang aman dan
nyaman bagi semua bagian
bangunan

6 Tersedianya fasilitas Tersedia fasilitas Sudah diusulkan

pendingin untuk menyimpan pendingin untuk untuk pengadaan
obat obat khusus dengan menyimpan genset
suplai listrik yang tidak boleh obat-obat
terputus khusus, belum
tersedia genset

7 Lebar koridor dengan standar Sesuai

2,4 meter dan tinggi 2,8 meter

Dan bila ada perbedaan

ketinggian permukaan pijakan
 No Standar Permenkes Kondisi Yang Keterangan
Ada

dibuat ram dengan

kemiringan 7o

3. Persyaratan komponen bangunan

No Standar Permenkes Kondisi Yang Keterangan

Ada

4.1 Atap

a. Kekuatan atap tahan Tahan terhadap

terhadap bencana , tidak bencana
bocor ,tahan lama dan (gempa), tidak
tidak menjadi bocor, tidak
perindukan vektor menjadi
perindukan
vektor

b. Material tidak korosif Ya

dan tidak mudah
terbakar

4.2 Langit langit

a. Langit langit harus kuat, Kuat, berwarna

berwarna terang, mudah terang, tanpa
dibersihkan,tanpa profil, sambungan
tanpa sambungan

b. Ketinggian minimal 2,8 Ya

m dari lantai

4.3 Dinding

a. Material dinding harus Ya

keras, rata, tidak
berpori,tidak
menyebabkan silau,
kedap air, mudah
No Standar Permenkes Kondisi Yang Keterangan
Ada

dibersihkan

b. Dinding km/wc kedap Dinding kedap

air dan dilapisi keramik air, dan dinding
setinggi 150 cm belum dilapisi
keramik setinggi
150 cm

c. Dinding laboratorium Ya
harus tahan bahan
kimia tidak berpori dan
mudah dibersihkan

4.4 Lantai harus kuat, tahan air, Ya

tidak licin, berwarna terang
dan mudah dibersihkan

4.5 Pintu dan jendela

a. Lebar pintu utama dan Ada, Lebar

ruang gawat darurat pintu lebih dari
minimal 120 cm agar 120 cm
dapat dilalui brankar,
pintu yg bukan kases
brankar lebar bukaan 90
cm dan terbuka keluar

b. Pintu km/wc Tidak ada

penyandang disabilitas
lebar bukaan 90 cm dan
terbuka keluar

c. Material pintu km/ wc Ya

harus kedap air

4.6 Kamar mandi (KM )/ wc

a. Memiliki ruang gerak Ada

yang cukup untuk
masuk dan keluar
 No Standar Permenkes Kondisi Yang Keterangan
Ada

pengguna

b. Lantai terbuat dari Ada

bahan yang tidak licin
dan air buangan tidak
boleh menggenang

c. Pintu harus mudah Ada

dibuka dan ditutup

d. Kunci dipilih sedemikian Ada

rupa agar mudah dibuka
pada kondisi darurat

e. Pemilihan kloset Ada

disesuaikan dengan
kebutuhan dan
kebiasaan pengguna

f. Minimal disediakan satu Tidak ada

kamar mandi khusus
penyandang disabilitas

4.7 Aksesabilitas penyandang

disabilitas dan lansia

a. Umum ada Tersedia handtrail

tangga menuju
Puskesmas menyediakan
pintu masuk
fasilitas dan aksesabilitas demi
puskesmas dan
terwujudnya
tersedianya kursi
kemudahan,kenyamanan dan
di ruang tunggu
keamanan
untuk
penyandang
disabilitas, lansia
dan ibu hamil.

4. Persyaratan prasarana puskesmas

No Standar Permenkes Kondisi Yang Keterangan
Ada

4.1 Sistem penghawaan (ventilasi )

5.1.1 Ventilasi merupakan Ada ventilasi di

setiap ruangan,
proses mensuplai udara segar
terkecuali
kedalam gedung yang
ruangan yang
bertujuan menghilangkan gas
ber-AC
yang tidak
menyenangkan,menghilangkan
uap air lebih untuk
kenyamanan termal

5.1.2 Ventilasi ruangan dapat Ventilasi

berupa ventilasi alami atau ruangan lebih
mekanis, ventilasi alami tidak dari 15 %
boleh kurang dari 15% dari
luas lantai ruangan yang
memutuhkan ventilasi

5.1.3 Besaran pertukaran sesuai

udara di berbagai fungsi
ruangan adalah 12 kali
pertukaran per jam dan 10 kali
pertukaran udara per jam
untuk KM/WC

5.1.4 Penghawaan dalam Penghawaan

ruangan perlu memperhatikan dalam ruangan
3 elemen dasar 1) Jumlah sudah
udara berkualitas baik yang memperhatikan
masuk raungan dalam waktu 3 elemen dasar
tertentu 2) arah aliran udara yg
seharusnya mengalir dari area
bersih ke area terkontaminasi
serta distribusi udara keluar
dalam setiap ruangan
dialirkan secara efisien 3)setiap
ruangan diupayakan udara
No Standar Permenkes Kondisi Yang Keterangan
Ada

bergerak dan terjadi

pertukaran udara

5.1.5 pemilihan sistem ventilasi Sudah sesuai

alami dan mekanik atau
campuran dengan
memperhatikan kondisi lokal
seperti struktur bangunan,
cuaca, biaya dan kualitas
udara luar

4.2 Sistem Pencahayaan

5.2.1 Bangunan puskesmas Memadai

harus mempunyai sistem
pencahayaan alami dan/
buatan

5.2.2 Pencahayaan harus Memadai

terdistribusi merata disetiap
ruang

5.2.3 Lampu lampu yang

digunakan diupayakan jenis Lampu yang
yang hemat energi digunakan jenis
hemat energi

4.3 Sistem Sanitasi

5.3.1 Sistem air bersih Memadai

5.3.1.1Sistem air bersih harus Sudah sesuai

direncanakan dan dipasang
dengan mempertimbangkan
sumber air bersih dan system
pengalirannya

5.3.1.2 Sumber air bersih Sesuai

dapat diperoleh lansung dari
sumber air berlangganan
No Standar Permenkes Kondisi Yang Keterangan
Ada

dan/atau sumber air lainnya

dengan baku mutu

5.3.2 Sistem penyaluran air Penyaluran air

kotor dan/atau air limbah kotor ke septic
tank

5.3.2.1 Tersedia sistem Tersedia

pengolahan air limbah yang
memenuhi persyaratan
kesehatan

5.3.2.2 Saluran air pengolahan ada saluran air

air limbah yang memenuhi pengolahan air
persyaratan kesehatan limbah

5.3.2.3 Saluran air limbah Saluran air

harus kedap air, bersih dari limbah kedap
sampah dan dilengkapi air, bersih dari
penutup dengan bak kontrol sampah dan
untuk menjaga kemiringan dilengkapi
saluran minimal 1% penutup
dengan bak
kontrol

5.3.3 Sistem pembuangan Pembuangan

limbah infeksius dam non Limbah
infeksius infeksius

5.3.3.1 Sistem pembuangan Ada, Sistem Pengolahan

limbah infeksius dan non pembuangan limbah medis
infeksius harus direncanakan limbah dilakukan kerja
dan dipasang dengan infeksius dan sama dengan
mempertimbangkan fasilitas non infeksius RSUD Sambas.
pewadahan, Tempat
Pengolahan
Penampungan Sementara
No Standar Permenkes Kondisi Yang Keterangan
Ada

(TPS), dan pengolahannya limbah non medis

dilakukan kerja
sama dengan
Dinas
Lingkungan
Hidup

5.3.3.2 Pertimbangan jenis Ada,

pewadahan dan pengolahan Pertimbangan
limbah infeksius dan non jenis
infeksius diwujudkan dalam pewadahan dan
bentuk penempatan pengolahan
pewadahan dan/atau limbah
pengolahannya yang tidak infeksius dan
mengganggu kesehatan non infeksius
penghuni, masyarakat dan
lingkungannya serta tidak
mengundang datangnya
vektor/binatang penyebar
penyakit.

5.3.3.3 Pertimbangan fasilitas Ada, Tempat

Tempat Penampungan Penampungan
Sementara (TPS) yang terpisah Sementara
diwujudkan dalam bentuk (TPS)
penyediaan Tempat
Penampungan Sementara (TPS)
limbah infeksius

dan non infeksius, yang

diperhitungkan berdasarkan

fungsi bangunan, jumlah

penghuni, dan volume limbah.
No Standar Permenkes Kondisi Yang Keterangan
Ada

5.3.3.4 Ketentuan lebih lanjut Sudah ada ijin

mengenai tatacara dari BLH
perencanaan, pemasangan,
dan pengolahan fasilitas
pembuangan limbah sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundangundangan.

Sistem Kelistrikan

5.4.1 Umum

4.4 5.4.1.1 Sistem kelistrikan dan Sistem

penempatannya harus mudah kelistrikan
sudah sesuai
dioperasikan, diamati,
dipelihara, tidak
membahayakan,

tidak mengganggu lingkungan,

bagian bangunan dan

instalasi lain.

5.4.1.2 Perancangan dan Sistem

pelaksanaannya harus perancangan
memenuhi SNI 0225-2011, sudah sesuai
tentang Persyaratan Umum
Instalasi Listrik (PUIL 2011)
atau edisi yang terbaru

5.4.2 Sumber daya listrik

5.4.2.1 Sumber daya listrik Sumber daya

yang dibutuhkan, terdiri dari: listrik 2200 VA

1) Sumber daya listrik normal

dengan daya paling rendah

2200VA; dan

2) Sumber daya listrik darurat

No Standar Permenkes Kondisi Yang Keterangan
Ada

75% dari sumber daya

listrik normal.

5.4.2.2 Sumber daya listrik Sumber daya

normal, diperoleh dari: listrik
berlangganan
Sumber daya listrik
PLN
berlangganan seperti PLN

5.4.2.3 Sumber daya listrik Sumber daya

darurat, diperoleh dari : listrik darurat
diperoleh dari
1) Generator listrik.
generator listrik
2) Uninterruptible Power Supply
(UPS)

5.4.3 Sistem Distribusi Sistem ditribusi

terdiri dari
Sistem distribusi terdiri dari :
instalasi
a. Panel-panel listrik. pengkabelan

b. Instalasi pengkabelan.

c. Instalasi kotak kontak dan

sakelar.

5.4.4 Sistem Pembumian Sesuai

Nilai pembumian (grounding)

bangunan tidak boleh kurang

impedansinya dari 0.5 Ω. Nilai

pembumian (grounding) alat

kesehatan tidak boleh kurang

impedansinya dari 0.1 Ω.

Sistem Komunikasi

Alat komunikasi diperlukan Alat

No Standar Permenkes Kondisi Yang Keterangan
Ada

untuk hubungan/komunikasi Komunikasi

di berupa
5.5
Handphone,
lingkup dan keluar Puskesmas,
tersedia nomor
dalam upaya mendukung
call center
pelayanan di Puskesmas. Alat puskesmas,
komunikasi dapat berupa tersedia akun
telepon facebook
puskesmas
kabel, seluler, radio
semberang.
komunikasi, ataupun alat
komunikasi

lainnya

Sistem Gas Medik

Gas medik yang digunakan di Ada

Puskesmas adalah Oksigen
5.6
(O2).

Sistem gas medik harus

direncanakan dan diletakkan
dengan

mempertimbangkan tingkat
keselamatan bagi
penggunanya.

Sistem Proteksi Petir

5.7
Sistem proteksi petir harus Belum ada
dapat melindungi semua
bagian dari

bangunan Puskesmas,
termasuk manusia yang ada di
dalamnya,

dan instalasi serta peralatan

lainnya terhadap kemungkinan
No Standar Permenkes Kondisi Yang Keterangan
Ada

bahaya sambaran petir.

Sistem Proteksi Kebakaran

5.8 5.8.1 Bangunan Puskesmas Tersedia alat

harus menyiapkan alat pemadam
pemadam kebakaran

kebakaran untuk memproteksi

kemungkinan terjadinya

kebakaran.

5.8.2 Alat pemadam kebakaran Ada

kapasitas minimal 2 kg, dan

dipasang 1 buah untuk setiap

15 m2.

5.8.3 Pemasangan alat Ada Belum dilindungi

pemadam kebakaran
diletakkan pada

dinding dengan ketinggian

antara 15 cm – 120 cm dari

permukaan lantai, dilindungi

sedemikian rupa untuk

mencegah kemungkinan
kerusakan atau pencurian.

5.8.4 Apabila bangunan Belum ada

Puskesmas menggunakan
generator

sebagai sumber daya listrik

utama, maka pada ruangan

generator harus dipasangkan

Alat Pemadam Kebakaran jenis

CO2
No Standar Permenkes Kondisi Yang Keterangan
Ada

Sistem Pengendalian
Kebisingan

5.9

5.9.1 Intensitas kebisingan Belum pernah

equivalent (Leq) diluar di ukur
bangunan

Puskesmas tidak lebih dari 55

dBA, dan di dalam bangunan

Puskesmas tidak lebih dari 45

dBA.

5.9.2 Pengendalian sumber

kebisingan disesuaikan dengan
sifat sumber

5.9.3 Sumber suara genset Belum ada

dikendalikan dengan meredam Bangunan
dan membuat sekat yang genset terpisah
memadai dan sumber suara
dari lalu lintas dikurangi
dengan cara penanaman pohon
ataupun cara

lainnya.

5.10 Sistem Transportasi Vertikal

dalam Puskesmas.

5.10.1. 1 Umum

Tangga merupakan fasilitas

bagi pergerakan vertikal yang

dirancang dengan
mempertimbangkan ukuran
dan
No Standar Permenkes Kondisi Yang Keterangan
Ada

kemiringan pijakan dan

tanjakan dengan lebar yang
memadai

5.10.1.2 Persyaratan tangga sesuai

1) Harus memiliki dimensi

pijakan dan tanjakan yang

berukuran seragam, dengan

tinggi masing-masing

pijakan/tanjakan adalah 15 –
17 cm.

2) Harus memiliki kemiringan

tangga kurang dari 600.

3) Lebar tangga minimal 120

cm untuk mempermudah

evakuasi dalam kondisi gawat

darurat.

4) Tidak terdapat tanjakan

yang berlubang yang dapat

membahayakan pengguna
tangga.
No Standar Permenkes Kondisi Yang Keterangan
Ada

5) Harus dilengkapi dengan rel ada

pegangan tangan (handrail).

6) Rel pegangan tangan harus

mudah dipegang dengan

ketinggian 65 cm - 80 cm dari
lantai, bebas dari elemen

konstruksi yang mengganggu,

dan bagian ujungnya

harus bulat atau dibelokkan

dengan baik ke arah lantai,

dinding atau tiang.

7) Rel pegangan tangan harus

ditambah panjangnya pada

bagian ujung-ujungnya
(puncak dan bagian bawah)

sepanjang 30 cm.

8) Untuk tangga yang terletak

di luar bangunan, harus

dirancang sehingga tidak ada

air hujan yang menggenang

pada lantainya.
No Standar Permenkes Kondisi Yang Keterangan
Ada

5.10.2 Ram

1) Umum

Ram adalah jalur sirkulasi

yang memiliki bidang dengan

kemiringan tertentu, sebagai

alternatif bagi orang yang tidak

dapat menggunakan tangga.

2) Persyaratan Ram. Ada, memadai

a) Kemiringan suatu ram di

dalam bangunan tidak boleh

melebihi 70, perhitungan

kemiringan tersebut tidak

termasuk awalan dan akhiran

ram (curb ramps/landing).

b) Panjang mendatar dari satu

ram (dengan kemiringan 70)

tidak boleh lebih dari 9 m.

c) Lebar minimum dari ram

adalah 120 cm dengan tepi

pengaman.

d) Muka datar (bordes) pada

awalan atau akhiran dari suatu

ram harus bebas dan datar sesuai

sehingga memungkinkan

sekurang-kurangnya untuk
memutar kursi roda dan

5.11 stretcher, dengan ukuran

minimum 180 cm.
No Standar Permenkes Kondisi Yang Keterangan
Ada

Puskesmas Keliling (Pusling)

dan Ambulans

Ketentuan mengenai Tidak ada

kendaraan Puskesmas keliling ambulans
dan ambulans

mengikuti ketentuan teknis

yang berlaku.

KETERSEDIAAN PELAYANAN PUSKESMAS SEMBERANG

No Standar Permenkes Kondisi Yang Keterangan

Ada

1 Ruang Administrasi Kantor Ada

2 Ruang Kepala puskesmas Ada

3 Ruang Rapat Ada tapi kurang Ruang rapat

memadai masih menjadi
satu dengan
ruang admin

4 Ruang Pendaftaran dan Ada

Rekam medis

5 Ruang Tunggu Ada

6 Ruang Tindakan Kegawat Ada

daruratan

7 Ruang Pemerikasaan Umum Ada

8 Ruang KIA /KB dan Imunisasi Ada tapi masih

menjadi satu
ruangan antara
KIA, KB dan
Imunisasi
No Standar Permenkes Kondisi Yang Keterangan
Ada

9 Ruang Kesehatan Gigi dan Ada

Mulut

10 Ruang ASI ada Tersedia ruang

pojok ASI

11 Ruang Promosi kesehatan Ada

12 Ruang Farmasi Ada Ruang farmasi

dan gudang
terpisah

13 Ruang persalinan Ada

14 Ruang rawat pasca salin Ada

15 Laboratorium Ada

16 Ruang sterilisasi Belum ada ruang Alat sterilisasi di

sterilisasi Ruang Tindaan
khusus

17 Ruang penyelenggaraan Tidak ada

makanan

18 Km/ wc pasien Ada wc laki laki dan

wc perempuan
dipisah

19 Km / wc untuk persalinan Belum ada

20 Km/ wc untuk petugas Ada wc laki laki dan

wc perempuan
dipisah

21 Gudang umum Ada

22 Rumah tenaga kesehatan Ada

23 Parkir roda 2 dan roda 4 serta Sudah ada

garasi ambulan dan tempat parkir, tp
No Standar Permenkes Kondisi Yang Keterangan
Ada

kendaraan puskesmas keliling baru yang roda 2

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Semberang

YUSAK SUTOMO, SKM

NIP. 19771211 199703 1 002