PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MERBAU MATARAM
KECAMATAN MERBAU MATARAM

INFORMED CONSENT

NAMA : NO.RM :
TGL. LAHIR / UM: ALAMAT:
PEMBERI INFORMASI
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak bisa menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali / keluarga
terdekat
No Jenis Informasi Isi Informasi
1 Diagnosa dan keadaan kesehatan pasien
2 Nama dan Tujuan tindakan
3 Alternatif tindakan lain dan masing-masing resikon
4 Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
5 Prognosis terhadap tindakan
6 Perkiraan biaya tindakan
7 lain-lain
Dengan Ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan
memeberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (dokter / petugas yang memeberikan
informasi tindakan )**)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri
paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya.

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama :……………………………………………………………….
Umur :………………………………………………………..(L/P)
Alamat :……………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan
tindakan………………………………………..terhadap saya /…………………….
Nama :……………………………………………………………….
Umur :………………………………………………………..(L/P)
Alamat :……………………………………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan menuntuk akan
hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan diatas.

Merbau Mataram,……………………………………………………Pukul:……………………..WIB
Yang Menyatakan, Saksi

(……………………………………………..) (……………………………………………..)
i adalah wali / keluarga

Paraf (pasien/klg)

TTD Pemberi Informasi

TTD Pasien / Klg

erti diatas kepada saya,

tidak akan menuntuk akan

…………………………..)
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MERBAU MATARAM
KECAMATAN MERBAU MATARAM

JADWAL KERJA KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan :
Penanggungjawab :
Auditor :
Bulan :
Waktu Pelaksanaan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan Kaca
4 Membersihkan Meubelair
5 Membersihkan Lawa-lawa (sarang laba-laba)
6 Membersihkan Sampah
Paraf Pelaksana
Paraf Auditor
Keterangan:
1 Menyapu dilaksanakan setiap hari
2 Mengepel dilaksanakan setiap hari (plus cairan desinfektan)
3 Membersihkan kaca dilaksanakan minimal 1 minggu 1 kali atau jika sudah kotor
4 Membersihkan lawa-lawa (sarang laba-laba) dilaksanakan minimal 1 minggu sekali
x tidak dilaksanakan
B Bersih
TB Tidak Bersih
25 26 27 28 29 30 31