Cek List Kelengkapan Rekam Medis (sesuai untuk rawat jalan oleh Permenkes

no.269/Menkes/Per/III/2008
Puskesmas :

Status akreditasi : belum terakreditasi / sudah terakreditasi

Dokter penanggung jawab klinis :

No RM :

Variabel yang dinilai (0) (1) (2) (3 (4) (5)

)
Identitas pasien yang Tidak ada Terdapat salah satu dua 3 4 5
terdiri dari :
Nama,Tanggal
Lahir/Umur,Jenis
Kelamin,Alamat,
Status Perkawinan
dan No.RM
Tanggal dan Waktu Tidak ada Hanya salah satu yang Tertera keduanya
(saat pemeriksaan) tertera
Hasil Anamnesis Tidak ada Terdapat keluhan
(sekurang-kurangnya utama mengapa
memuat keluhan pasien datang berobat
utama)
Hasil pemeriksaan Tidak ada Hanya salah satu yang Pemeriksaan fisik
fisik dan penunjang tertera dan penunjang
medik medik tertera pada
rekam medik
Diagnosis Tidak ada Tertera diagnosis
Rencana Tidak ada Tertera rencana
Penatalaksanaan penatalaksanaan
Pengobatan atau Tidak ada Tertera pengobatan
tindakan beserta dosis dan juga
tindakan yang akan
dilakukan
Pelayanan lain yang Tidak ada Tertera pelayanan lain
telah diberikan yang diberikan kepada
kepada pasien; pasien misalnya
keperawatan, gizi
Untuk pasien kasus Tidak ada Tertera odontogram
gigi dilengkapi klinik
dengan odontogram
klinik,
Persetujuan tindakan Tidak ada Jika ada tindakan
bila diperlukan
Kelengkapan rekam medis :

…….
∗ 100 = %
13(+1+1+1)