BIODATA PESERTA WKDS

I. DATA INDIVIDU (DIISI DENGAN HURUF KAPITAL)

No Keterangan Isian
1 Nama (lengkap dengan gelar)

2 Tempat Tanggal Lahir

3 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

4 No. KTP

6 No. NPWP

7 Alamat Tempat Tinggal

8 Alamat Korespondensi *)

9 Alamat E-mail

10 No. HP

11 Status Kepegawaian PNS Pusat TNI/Polri

PNS Pemda Non PNS

Lainnya, ________________________

12 Asal FK

13 Tanggal Lulus:
13.1. Tanggal Ijazah

13.2. Tanggal Sertifikat Kompetensi

14 Unit Kerja / Asal Instansi (bagi PNS)

15 Besaran Tunjangan Kinerja (bagi Rp ____________________________

PNS)

*) alamat untuk pengiriman SK dan STR

........................................,...............................2018

Pas Foto
Berwarna

4x6

(............................................................................)
II. BERKAS YANG DILENGKAPI
No Keterangan Ceklist
1. Biodata
2. Surat Penyerahan Hak untuk KKI
3. Surat Penyerahan Hak untuk Kementerian
Kesehatan
4. FC Ijazah
5. FC Sertifikat Kompetensi
6. FC KTP
7. FC Kartu Keluarga
8. FC NPWP
9. FC Kartu BPJS
10. FC SK CPNS (wajib bagi PNS)
11. FC SK PNS (wajib bagi PNS)
12. FC Slip / Bukti Besaran Tunjangan Kinerja (bagi
PNS yang dilegalisir)
13. Asli STR (bisa dibawa pada saat pembekalan)
14. Asli Salinan STR 2 (dua) lembar (bisa dibawa
pada saat pembekalan)

Catatan:
Dokumen dikirim ke
Komite Penempatan Dokter Spesialis (KPDS)-BPPSDMK
PO BOX 1022 JKS 12010