ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN NY.K DENGAN KASUS CA COLON POST OP

LAPARATOMI DI RUANG ICU RUMAH SAKIT BARI PALEMBANG

Tanggal
Masuk : Pengkajian :

I. IDENTITAS
Pasien Penanggungjawab Pasien
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
Ds. Medik :

II. PENGKAJIAN
Alasan utama dating ke RS :
Keluhan utama :
Riwayat kesehatan sekarang :
Riwayat kesehatan dahulu :
Riwayat kesehatan keluarga :
Riwayat pengobatan dan alergi :

A. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum
Sakit nyeri : Berat (8-10) Sedang (4-7) Ringan (0-3)
Status gizi : Normal (BB ideal) Gemuk (>10%) Kurus
(<10%) Sikap : Tenang Gelisah Menahan nyeri
Personal hygiene : Mandi : x/hari
Kuku : hitam bersih
 Rambut : kotor bersih
Kulit : kotor bersih
Lain-lain :
2. Data Sistematik
a. Sistem Persepsi Sensori
Pendengaran : Normal Kerusakan ka/ki Tuli
ka/ki Alat bantu dengar Tinitus
Penglihatan : Normal Kaca mata Lensa kontak
Kerusakan ka/ki Kebutaan ka/ki
Katarak ka/ki
Pengecap : Normal Gangguan indera pengecap
Peraba : Normal Gangguan indera peraba
Lain-lain :

b. Sistem Penglihatan
Nyeri tekan : ada OD/OS tidak OD/OS
TIO : mmhg, Visus : VOD : , VOS :
Lapang pandang : Normal Hemianopia
Kuandrantanopi Sikotoma
Kesimetrisan mata : Simetris Tidak simetris
Eksoftalmus OD/OS
Ensoftalmus
Alis : Pertumbuhan rambut Sempurna
Tidak, disebabkan oleh
Kelopak mata : Normal Pitosis
Kemerahan Lesi
Pembengkakan Entropion
Ektropion Trikiasis
Madorisis Krusta
Konjungtiva : Palpebra Normal
Kemerahan Pembengkakan
 Benjolan : Folikel Papil
Litiasis
Konjungtiva : Bulni : Normal
Pembengkakan Edema
Sklera : Warna : Putih Kekuningan
Kornea : Normal
Kekeruhan : Infiltrat Sikatrik
Nebula Makul Leukoma
Reflek : Ada OD/OS Tidak OD/OS
Pupil : Isokor Anisokor
Diameter : Normal (2-6mm) Kontriksi
OD/OS (<2mm) Dilatasi
OD/OS (>6mm)
Respon cahaya : Ada OD/OS Tidak OD/OS

c. Sistem Pernafasan
Frekuensi : x/menit, kualitas Normal
Dangkal Cepat
Batuk : ya/tidak, suara nafas Bersih
Ronchi: basah/kering
Bunyi nafas : Vesikular Stridor
Bronkovesikular Wheezing
Bronkeal Trakeal
Sumbatan jalan nafas : Sputum Lendir
Darah
Lain-lain :

d. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : /mmhg
Denyut nadi : x/menit, irama Teratur
Tidak teratur
Bunyi jantung : Normal Tambahan
 Kekuatan : Kuat Lemah, akral :
Hangat Dingin
Pengisian kapiler : < 3 detik > 3 detik
Edema : Tidak ada Ada di
Lain-lain :

e. Sistem Saraf Pusat

Kesadaran : CM Apatis
Somnolen Soporous
Coma
GCS=
Bicara : Normal Tak jelas
Kacau Aphasia
Nominal Ekspresif
Reseptif
Disphasia :
Pupil : Isochor Anisochor
Orientasi waktu : Baik Buruk
Orientasi tempat : Baik Buruk
Orientasi Orang : Baik Buruk
Lain-lain :

f. Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan : Normal Meningkat
Menurun
Diet :
Porsi makan :
Keluhan : Mual Muntah
Bibir : Normal Kering
Pecah-pecah
Mulut/ tenggorokan : Normal Lesi
Hematemesis
 Mengunyah : Normal Kurang
Kesulitan
Menelan : Normal Nyeri telan
Perut : Normal Kembung
Hiperperistaltik Tidak bunyi
Nyeri tekan kuadran /
bagian
Colon/ rektum /BAB : Normal Melena
Inkontensia
Konstipasi hari
Diare x/ jam
Rectal toucher : (data sekunder)
Lain-lain :

g. Sistem Muskuloskeletal
Rentang gerak : Penuh Terbatas
Cara jalan : Tegap Tidak tegap
Aktifitas : Mandiri Dibantu
Dibantu penuh Alat bantu
Genggaman tangan : Sama kuat Lemah
Otot kaki : Sama kuat Lemah
Akral : Hangat Dingin
Fraktur : Tidak ada
Ada,gambarkan
Lain-lain :

h. Sistem Integumen
Warna kulit : Normal Pucat
Sianosis Ikterik
Lainnya
Turgor : Baik Buruk
Luka : Tidak ada Ada : luas :
 Pada :
Gambarkan
Memar : Tidak ada Ada, pada
Kemerahan : Tidak ada Ada, pada
Lain-lain :

i. Sistem Reproduksi
Infertil : Ada Tidak ada
Masalah menstruasi : Ada Tidak ada
Payudara : Kontur Simetris
Inflamasi Jaringan perut
Lain-lain :

j. Sistem Perkemihan
Urine : jumlah/24 jam : cc
Warna : Kuning Coklat
Merah
Pancaran urine : Kuat Lemah
Bercabang
B.A.K : cc
Disuria Nokturia
Retensi Hematuri
Oliguri Oligouri
Inkontinensia Poliuri
Nyeri tak terkontrol
Vesica urinaria : Nyeri tekan Kosong
Penuh
Lain-lain :
 3. Data Penunjang
(Hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi, EKG, EEG, dll)
Tanggal Pemeriksaan :
Hasil :

4. Terapi yang diberikan

Kontra
Obat Tindakan Golongan Dosis Indikasi
Indikasi