ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN NY.

A DENGAN KASUS STROKE NON

HEMORAGIK DIRUANG SERUNI

Tanggal ketika a) masuk 05-09-2019 b) Pengkajian peserta didik 05-09-2019

IDENTITAS
Pasien Penanggungjawab Pasien
Nama : Ny. A Ny. S
Umur : 61 tahun 48 tahun
Pendidikan : Tidak Sekolah SD
Pekerjaan : IRT IRT
Status Pernikahan : Menikah Menikah
Alamat : Sinar Surya Sinar Surya
Dx Medik : Stroke Non Hemoragik

PENGKAJIAN
Alasan utama datang ke RS : Pasien datang ke RS dengan keluhan pusing, kaki kiri
dan tangan kiri lemah.
Riwayat penyakit saat ini (P, Q, R, S, T): Pasien mengatakan kaki kiri dan tangan
kiri lemah dengan kekuatan otot extremitas kanan 4
extremitas kiri 1, extremitas kiri lemah sejak
sebelum masuk RS, kepala sakit dengan skala nyeri
4 ( nyeri sedang) nyeri seperti ditusuk tusuk sejak
sebelum masuk RS.
Riwayat kesehatan masa lalu: Pasien tidak pernah mengalami sakit apa pun.
Menurut keluarga, ini pertama kalinya pasien
dirawat di RS, keluarga pasien juga tidak pernah
membawa pasien untuk mengontrol kesehatan
pasien dipelayanan kesehatan.
Riwayat kesehatan keluarga : Didalam keluarga tidak ada yang mengalami sakit
yang sama dengan pasien.
Riwayat pengobatan dan alergi: Pasien tidak ada alergi terhadap makanan atau obat.

PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum
Pada saat pemeriksaan, pasien tampak lemah dan menahan sakit, pasien
memegang kepala saat ditanyasakiti atau tidaknya pada kepala. Pasien tampak
tidak bias berbicara, padahal sebelumnya keluarga pasien mengatakan pasien
dapat berbicara. Pasien tampak tidak bisa beraktifitas, dibantu oleh keluarga.
Pasien tampak lemas dan berbaring saja dikasur. Tidak menggunakan kasur
udara. Sebelum masuk RS pasien mandi 2x/ hari saat pengkajian pasien belum
mandi. Personal hygene klien tampak kurang bersih, badan berbau keringat.
Masalah Keperawatan :- ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
- kerusakan komunikasi verbal
- defisit perawatan diri
- Kerusakan mobilitas fisik
- Resiko kerusakan intregritas kulit
2. Data Sistemik
a. Sistem Persepsi Sensori
Pada saat pemeriksaan, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
dan pendengaran. Penglihatan, Pendengaran cukup baik ditandai dengan
pasien bisa melihat dan mendengar dengan cukup baik.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

b. Sistem Penglihatan
 Pada saat pemeriksaan, tidak ada nyeri tekan. Pada pemeriksaan lapang
pandang mata sebelah kanan tidak bisa mengikuti gerakan tangan kekiri.
Kedua mata tampak simetris, konjuntiva tampak anemis, sclera berwarna
putih, pupil isokor pada mata kanan dan anisokor pada mata kiri.ada respon
terhadap cahaya.
Masalah Keperawatan:- ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
-Kerusakan mobilitas fisik.

c. Sistem Pernafasan
Pada saat pemeriksaan frekuensi pernafasan 20x/ menit, dengan kualitas
normal. Pasien tidak batuk dengan bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi
nafas tambahan. Saat dipalpasi didapatkan taktil premitus seimbang kanan
dan kiri.
Masalah Keperawatan: Tidak ada.

d. Sistem Kardiovaskuler
Pada saat pemeriksaan didapatkan TD:150/80 mmhg, P :96 x/ menit, bunyi
jantung lup dup dengan irama teratur, akral hangat dan tidak ada edema.
Masalah Keperawatan:

e. I. Sistem Saraf Pusat

Kesadaran pasien Compos Mentis dengan GCS, E : 4, M : 6, V : aphasia.
Pasien tidak dapat berjalan karna kaki kiri lemah. Pada pemeriksaan kepala,
tidak ada gejala kaku kuduk.
Masalah Keperawatan : kerusakan mobilitas fisik.

II. Syaraf- syaraf otak

Nervus Olfaktorius (NI)
Pada saat pemeriksaan tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.

Nervus Optikus (NII)

Pada saat pemeriksaan, mata sebelah kanan tidak bisa mengikuti
gerakan tangan kekiri. Mata kanan isokor dan mata kiri tampak
anisokor. Pasien dapat melihat.
Masalah Keperawatan : ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Nervus Oculomotorius, Trochealis,dan Abdusen (N III, IV, VI)

Pada saat pemeriksaan kedua bola mata bisa keatas dan kebawah.
Pupil isokor, ada reflek terhadap cahaya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Nervus Trigeminus ( N V )
Pada saat pemeriksaan pasien dapat membuka mulut. Ada
rangsangan sensorik pada wajah, dagu dan pipi, ini ditandai dengan
ketika disentuh ada ekspresi diwajah.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

Nervus Fasialis ( N VII)

Pada saat pemeriksaan, motorik pasien cukup baik ditandai dengan
pasien mampu mengerutkan dahi, menutup mata dan menunjukkan gigi.
Pasien dapat menjulurkan lidah 2/3, lidah miring kekiri.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Nervus Statoakustikus/ Nervus Vestibulo Kokhlearis ( N VIII )

 Pada saat pemeriksaan, pasien mampu mendengarkan bisikan pada
kedua telinga. Tidak ditemukan tuli konduktif ataupun tuli persepsi.
Pasien tidak mampu berdiri dikarenakan kaki sebelah kiri lemah.
Masalah Keperawatan : kerusakan mobilitas fisik
Nervus Glasso Faringeus ( N IX )
Pada saat pemeriksaan, pasien tampak pelo, ada reflek muntah ketika
mulut dimasukan benda asing seperti tong spatel. Pasien tidak bisa
bicara.
Masalah Keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal

Nervus Vagus ( N X )
Pada saat pemeriksaan pasien tidak dapat berbicara, reflek menelan
cukup baik, denyut jantung teratur.
Masalah Keperawatan : kerusakan komunikasi verbal.

Nervus Aksesorius ( N XI )
Pada saat pemeriksaan pasien dapat memutar kepala dan mengankat
bahu.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Nervus Hipoglosus ( N XII )

Pada saat pemeriksaan pasien dapat menjulurkan lidah 2/3 miring
kekiri.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

III. Reflek
Pada saat pemeriksaan reflek tendon, brakhiodialis, trisep, lutut,
archiles dengan menggunakan harmer, reflek cukup baik ditandai adanya
respon pada kedua kaki dan tangan kanan. Tetapi pada kaki dan tangan
kiri terdapat hemiplegia.
Masalah Keperawatan : Kerusakan mobilitas fisik

IV. Kesimpulan
GCS : Kesadaran pasien compos mentis dengan nilai E : 4, V : aphasia,
M : 6, pada motorik pasien mengalami kelemahan pada tangan
dan kaki sebelah kiri.
Kordinasi :
Status Motorik : ekstremitas kiri mengalami kelemahan
Kekuatan Otot : ekstremitas kanan 4 dan ekstremitas kiri 1
Gaya berjalan : Pasien tidak dapat berjalan karena mengalami kelemahan
pada kaki kiri.
Rangsangan Meningeal : Tidak ada tanda-tanda kaku kuduk.
Saraf – saraf otak :
Nervus I : tidak ada masalah keperawatan
Nervus II : tidak ada masalah keperawatan
Nervus III : tidak ada masalah keperawatan
Nervus IV : tidak ada masalah keperawatan
Nervus V : tidak ada masalah keperawatan
Nervus VI : tidak ada masalah keperawatan
Nervus VII : tidak ada masalah keperawatan
Nervus VIII :kerusakan mobilitas fisik
Nervus IX : kerusakan komunikasi verbal
Nervus X : kerusakan komunikasi verbal
Nervus XI : tidak ada masalah keperawatan
Nervus XII : tidak ada masalah keperawatan
 F. Sistem Gastrointestinal
Pada saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien seperti
biasa, mau mkan bubur yang disediakan oleh RS mampu mengunyah. Sudah
BAB sehari sebelum masuk RS. Krtika di Inspeksi tidak ada jejas dan luka di
abdomen, tidak tampak edema atau asites. Ketika di auskultasi bunyi usu
8x/menit. Ketika di palpasi tidak tampak nyeri. Ketika di perkusi terdapat bunyi
timpani.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

G. Sistem Muskuloskeletal
Pada saat pemeriksaan pasien memiliki rentang gerak terbatas dikarenakan
tangan dan kaki kiri mengalami kelemahan. Pasien tidak dapat berjalan. ADL
dibantu keluarga. Genggaman tangan sebelah kiri mengalami kelemahan, tangan
sebelah kiri tidak mampu menggenggam. Akral hangat, tidak ada fraktur.
Kekuastan otot ekstremitas kanan 4 dan ekstremitas kiri 1
Masalah Keperawatan : Kerusakan mobilitas fisik

H. Sistem Integument
Pada saat pemeriksaan warna kulit normal dengan turgor kulit elastis. Kulit
terasa lembab
Pasien tampak tirah baring lama, tidak ada mobilisasi miring kiri atau kanan
selama sakit.
Masalah Keperawatan : Resiko kerusakan integritas kulit

I. Sistem Reproduksi
Tidak dikaji, karena keluarga menolak untuk dikaji.

J. Sistem Perkemihan
Pada saat pemeriksaan, pasien menggunakan pempers. Menurut Keluarga
pempers baru diganti 1 kali.

3. Data Penunjang
Pemeriksaan Hasil Hasil Rujukan
Hb 9,1 P:13.0-18.0,W:11.5-
16.5(g/dl)
Leukosit 6100 4.000-10.000/ul
Trombosit 257.000 150.000-400.000/ul
Eritrosit 4.7 P:4.6-6.5, W:4.0-
5.0(juta/ul)
Hematokrit 2.7 P:40-48, W: 37-43(%)
MCV 57 82-92 fl
MCH 19 23-31 pg
MCHC 33 32-36 %
Limfosit 34.0 20-40%
Monosit 12.4 2-8%
Neutrofil 51.3 50-70%
Eosinofil 0.2 1-3%
Urea 46 20-40mg/ dl
Creatinin 0.4 0.5-1.2 mg/ dl
Na 143 135-148 mmol/ I
K 4.2 3.5-5.3 mmol/ I
C 108 98-107 mmol/ I
4. Terapi yang diberikan
Obat/ Golongan Dosis
Tindakan
Ranitidin 2x1 amp
Citicolin 2x250mg
Piracetam 3x500mg

ANALISA DATA

Nama pasien : Ny. A Diagonsa Medis : SNH

Jenis kelamin : Perempuan No.Med Record : 04.00.75
Kamar/bed : F3 Hari/Tanggal : kamis/ 05-09-2019

No Data Senjang Etiologi Masalah Keperawatan paraf

1. Ds : - Penyakit yg mendasari Ketidakefektifan perfusi
stroke jaringan serebral b.d
Do : -os tampak aliran darah ke otak
memegang kepala saat Kepekatan darah me terhambat
ditanyakan sakit atau
tidaknya didaerah kepala Pembentukan thrombus
-tampak menahan sakit
-lemah pada ektremitas Obstruksi thrombus ke
kiri otak
-pupil mata anisokor
sebelah kiri Penurunan darah ke
-TD : 150/80 mmHg otak
-P : 96x/i
Hipoksia cerebri

Infark jaringan otak

Aliran darah ke otak

terhambat
2. Ds : keluarga os Penurunan darah ke Kerusakan Komunikasi
mengatakan os tidak bias otak verbal b.d penurunan
berbicara saat sakit sirkulasi ke otak
Hipoksia cerebri
Do : os tampak tidak bisa
berbicara, pasien tampak Infarka jaringan otak
pelo
Pada pemeriksaan GCS Kelemahan pada nervus
verbal : aphasia V, VII, IX, X

Kerusakan komunikasi
verbal
3. Ds : keluarga os Infark jaringan otak Defisit perawatan diri,
mengatakan selama sakit mandi b.d hambatan
os belum mandi Kerusakan pusat neuromuskular
Do : -saat pengkajian os gerakan motorik
belum mandi dilobus frontalis
-os tampak kurang bersih hemiparase/hemiplagia
-badan os barbau keringat
-os tampak lemas Mobilitas menurun
-tidak bisa berjalan
-lemah ekstremitas kiri Tirah baring
 -ADL dibantu keluarga
4. Ds : keluarga os Infark jaringan otak Kerusakan mobilitas fisik
mengatakan os tidak bisa b.d kerusakan
berjalan, aktivitas dibantu Kerusakan pusat neurovaskuler
oleh os gerakan motorik
Do : os tampak tidak bisa dilobus frontalis
beraktivitas hemiparase/hemiplagia
-os tidak mampu berdiri
karena kaki lemah pada Mobilitas menurun
sebelah kiri
-terdapat hemiplagia
disebelah kiri
-kekuatan otot
ekstremitas kanan 4 dan
ekstremitas kiri 1
5. Ds :- Infark jaringan otak Resiko kerusakan
Do : os tambah lemas dan integritas kulit b.d
terbaring saja Kerusakan pusat imobilisasi fisik
-kulit lembab gerakan motorik
-tidak ada mobilisasi dilobus frontalis
mika miki selama sakit hemiparase/hemiplagia

Mobilitas menurun

Tirah baring
6. Ds : keluarga os
mengatakan os tidak
pernah megalami sakit
apapun, keluarga os juga
mengatakan, ostidak
pernah dibawa untuk
mengontrol kesehatan os
dipelayanan kesehatan
Masalah Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
2. Kerusakan Komunikasi verbal
3. Defisit perawatan diri, mandi
4. Kerusakan mobilitas fisik
5. Resiko kerusakan integritas kulit

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke otak terhambat
2. Kerusakan Komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri, mandi b.d hambatan neuromuscular
4. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovaskuler
5. Resiko kerusakan integritas kulit b.d imobilisasi fisik

Prioritas Masalah
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke otak terhambat
2. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovaskuler
3. Resiko kerusakan integritas kulit b.d imobilisasi fisik
4. Kerusakan Komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak
5. Defisit perawatan diri, mandi b.d hambatan neuromuscular
 NURSING PLANING

Nama pasien : Ny. A Diagonsa Medis : SNH

Jenis kelamin : Perempuan No.Med Record : 04.00.75
Kamar/bed : F3 Hari/Tanggal :Kamis, 05-09-2019

No. Dx keperawatan Jam NOC NIC paraf

SMART
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Monitorang neurologis
perfusi jaringan tindakan
keperawatan 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi
serebral b.d aliran darah
diharapkan suplai dan bentuk pupil
ke otak terhambat
aliran darah keotak 2. Monitor tingkat kesadaran klien
lancar dengan 3. Monitir tanda-tanda vital
4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
kriteria hasil:
muntah
- Nyeri kepala / 5. Monitor respon klien terhadap
vertigo pengobatan
berkurang 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
sampai dengan 7. Observasi kondisi fisik klien
hilang Terapi oksigen
- Berfungsinya
saraf dengan baik 1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
- Tanda-tanda vital 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
stabil 3. Berikan oksigen sesuai intruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul
oksigen dan sistem humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien terhadap
pemberian
oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama aktifitas dan tidur
2. Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan 1. Ajarkan klien untuk latihan
fisik b.d kerusakan tindakan keperawatan rentang gerak aktif pada sisi
neurovaskuler selama, diharapkan ekstrimitas yang sehat
klien dapat 2. Ajarkan rentang gerak pasif pada
melakukan sisi ekstrimitas yang parese / plegi
pergerakan fisik dalam toleransi nyeri
dengan kriteria hasil : 3. Topang ekstrimitas dengan bantal
untuk mencegah atau mangurangi
- Tidak terjadi
bengkak
kontraktur otot
4. Ajarkan ambulasi sesuai dengan
dan footdrop
tahapan dan kemampuan klien
- Pasien
5. Motivasi klien untuk melakukan
berpartisipasi
latihan sendi seperti yang
dalam program
disarankaN
latihan
6. Libatkan keluarga untuk membantu
- Pasien mencapai
klien latihan sendi
keseimbangan
saat duduk
- Pasien mampu
menggunakan sisi
tubuh yang tidak
sakit untuk
kompensasi
hilangnya fungsi
pada sisi yang
parese/plegi
3. Resiko kerusakan Setelah dilakukan 1. Beri penjelasan pada klien tentang:
integritas kulit b.d tindakan perawatan resiko adanya luka tekan, tanda dan
imobilisasi fisik selama, diharapkan gejala luka tekan, tindakan
pasien mampu pencegahan agar tidak terjadi luka
mengetahui dan tekan)
mengontrol resiko 2. Berikan masase sederhana
dengan kriteria hasil : - Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Gunakan lotion, minyak ataU
- Klien mampu bedak untuk pelican
mengenali tanda - Lakukan masase secara teratur
dan gejala adanya - Anjurkan klien untuk rileks selama
resiko luka tekan masase
-Klien mampu - Jangan masase pada area
berpartisi-pasi dalam kemerahan utk menghindari
pencegahan resiko luka kerusakan kapiler
tekan (masase - Evaluasi respon klien terhadap
sederhana, alih baring, masase
manajemen nutrisi,
manajemen tekanan). 3. Lakukan alih baring
- Ubah posisi klien setiap 30 menit-
2 jam
- Pertahankan tempat tidur sedatar
mungkin untuk mengurangi
kekuatan geseran
- Batasi posisi semi fowler hanya 30
menit
- Observasi area yang tertekan
(telinga, mata kaki, sakrum,
skrotum, siku, ischium, skapula)
4. Berikan manajemen tekanan
- Monitor kulit adanya kemerahan
dan pecah-pecah
- Beri pelembab pada kulit yang
kering dan pecah-pecah
- Jaga sprei dalam keadaan bersih
dan kering
- Monitor aktivitas dan mobilitas
klien
- Beri bedak atau kamper spritus
pada area yang tertekan
4. Kerusakan Komunikasi Setelah dilakukan 1. Libatkan keluarga untuk membantu
verbal b.d penurunan tindakan memahami /memahamkan informasi
sirkulasi ke otak keperawatan, dari / ke klien
diharapkan klien 2. Dengarkan setiap ucapan klien
mampu untuk dengan penuh perhatian
berkomunikasi lagi 3. Gunakan kata-kata sederhana dan
dengan kriteria hasil: pendek dalam komunikasi dengan
klien
- dapat menjawab
4. Dorong klien untuk mengulang
pertanyaan yang kata-kata
diajukan perawat 5. Berikan arahan / perintah yang
- dapat mengerti sederhana setiap interaksi dengan
dan memahami klien
pesan-pesan 6. Programkan speech-language
melalui gambar teraphy
dapat 7. Lakukan speech-language teraphy
mengekspresikan setiap interaksi dengan klien
perasaannya
secara verbal
maupun
nonverbal
5. Defisit perawatan diri, Setelah dilakukan 1 Kaji kamampuan klien untuk
mandi b.d hambatan tindakan perawatan diri
neuromuscular keperawatan, 2 Pantau kebutuhan klien untuk
diharapkan kebutuhan alat-alat bantu dalam makan,
mandiri klien mandi, berpakaian dan toileting
terpenuhi, dengan 3 Berikan bantuan pada klien hingga
kriteria hasil: klien sepenuhnya bisa mandiri
- Klien dapat 4 Berikan dukungan pada klien untuk
makan dengan menunjukkan aktivitas normal
 bantuan orang sesuai kemampuanny
lain / mandiri 5. Libatkan keluarga dalam pemenuhan
- Klien dapat mandi kebutuhan perawatan diri klien
de-ngan bantuan
orang lain
- Klien dapat
memakai pakaian
dengan bantuan
orang lain /
mandiri
Klien dapat toileting
dengan bantuan alat
 IMPLEMENTASI

Nama pasien : Ny. A Diagonsa Medis : SNH

Jenis kelamin : Perempuan No.Med Record : 04.00.75
Kamar/bed : F3 Hari/Tanggal : kamis/ 05-09-2019

N Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

O Keperawatan Perawat
1. Ketidakefektifan 14.40 Memberikan J. 21.00 WIB
perfusi jaringan injeksi citicolin S:-
serebral b.d 1 amp O : Ku: lemah
aliran darah 15.00 Monitor respon Kes: cm
keotak terhambat klien terhadap TD:150/80mmhg
pengobatan P : 96x/menit
16.00 Mengukur T : 36,7 c
tanda-tanda RR: 20 x/menit
vital A:Masalah belum
16.15 Mengobservasi teratasi
kondisi fisik P:Intervensi
klien dilanjutkan
21.00 Memberikan  Observasi
injeksi TTV
piracetam 1  Monitor
amp respon
21.00 Monitor respon pasien
klien terhadap terhadap
pengobatan pengobatan

2. Kerusakan 17.00 Ajarkan klien J. 21.00 WIB

mobilitas fisik untuk latihan S:keluarga os
b.d kerusakan rentang gerak mengatakan os
neurovaskuler aktif pada sisi tidak bisa
ekstrimitas berjalan, aktivitas
yang sehat dibantu oleh os
Ajarkan O: Os mengatakan
17.10 rentang gerak tidak bisa
pasif pada sisi beraktivitas
ekstrimitas os tidak mampu
yang parese / berdiri karena
plegi dalam kaki lemah pada
toleransi nyeri sebelah kiri
17.20 Topang terdapat
ekstrimitas hemiplagia
dengan bantal disebelah kiri
untuk kekuatan otot
mencegah atau ekstremitas kanan
mangurangi 4 dan ekstremitas
bengkak kiri 1
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
  Motivasi klien
untuk
melakukan
latihan sendi
seperti yang
disarankaN
 Libatkan
keluarga untuk
membantu klien
latihan sendi

3. Resiko 19.00 Beri penjelasan J. 21.00 WIB

kerusakan pada klien S:-
integritas kulit tentang: resiko O: Os tampak lemah
b.d imobilisasi adanya luka Os tirah baring
fisik tekan, tanda Kulit tampak
dan gejala luka lembab
tekan, tindakan Tidak ada tanda-
pencegahan tanda luka tekan
agar tidak A: Masalah belum
terjadi luka teratasi
tekan) P: Intervensi
19.10 Lakukan alih dilanjutkan
baring  Lakukan alih
19.20 Ubah posisi baring
klien setiap 30  Ubah posisi
menit- 2 jam klien setiap
19.30 Monitor kulit 30menit-2jam
adanya
kemerahan dan
pecah-pecah
4. Kerusakan 15.00 Libatkan J. 21.00 WIB
Komunikasi keluarga untuk S: keluarga
verbal b.d membantu mengatakan:os
penurunan memahami tidak bisa bicara
sirkulasi ke otak /memahamkan O: Os tampak tidak
informasi dari / bisa bicara
ke klien Verbal,
15.10 Dengarkan V:aphasia
setiap ucapan Os tampak pelo
klien dengan A: Masalah belum
penuh teratasi
perhatian P: Intervensi
15.20 Gunakan dilanjutkan
kata-kata  Dengarkan
sederhana dan setiap ucapan
pendek dalam klien dengan
komunikasi penuh perhatian
dengan klien  Dorong klien
untuk
mengulang
kata-kata
5. Defisit 16.30 Kaji J.21.00 WIB
perawatan diri, kamampuan S: -
mandi b.d klien untuk O:os tampak sdikit
hambatan perawatan diri lebih bersih
neuromuscular 16.40 Pantau bersih
kebutuhan os tampak lemas
klien untuk tidak bisa
alat-alat bantu berjalan
dalam makan, lemah
mandi, ekstremitas kiri
berpakaian dan A: Masalah belum
toileting teratasi
16.50 Berikan P: Intervensi
bantuan pada dilanjutkan
klien hingga  Kaji
klien kamampuan
sepenuhnya klien untuk
bisa mandiri perawatan diri
 Pantau
kebutuhan klien
untuk alat-alat
bantu dalam
makan, mandi,
berpakaian dan
toileting
Berikan bantuan
pada klien
hingga klien
sepenuhnya bisa
mandiri
 NURSING PLANING

Nama pasien : Ny. A Diagonsa Medis : SNH

Jenis kelamin : Perempuan No.Med Record : 04.00.75
Kamar/bed : F3 Hari/Tanggal :Jumat, 06-09-2019

N Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

O Keperawatan Perawat
1. Ketidakefektifan 12.00 Mengukur J. 14.00 WIB
perfusi jaringan tanda-tanda S:-
serebral b.d 12.15 vital O : Ku: lemah
aliran darah Mengobservasi Kes: cm
keotak terhambat kondisi fisik TD:140/90mmhg
13.00 klien P : 94x/menit
Memberikan T : 36,4 C
13.30 injeksi RR: 20 x/menit
piracetam 1 A:Masalah belum
amp teratasi
Monitor respon P:Intervensi
klien terhadap dilanjutkan
pengobatan • Observasi TTV
• Monitor respon
pasien terhadap
pengobatan

14.40 Memberikan J. 21.00 WIB

injeksi citicolin S:-
1 amp O : Ku: lemah
14.50 Monitor respon Kes: cm
klien terhadap TD:170/90mmhg
pengobatan P : 92x/menit
16.00 Mengukur T : 36,2 C
tanda-tanda RR: 22 x/menit
vital A:Masalah belum
16.15 Mengobservasi teratasi
kondisi fisik P:Intervensi
klien dilanjutkan
21.00 Memberikan • Observasi TTV
injeksi • Monitor respon
piracetam 1 pasien terhadap
amp pengobatan
21.05 Monitor respon
klien terhadap
pengobatan

2. Kerusakan 09.00 Ajarkan klien J. 14.00 WIB

mobilitas fisik untuk latihan S:keluarga os
b.d kerusakan rentang gerak mengatakan os
neurovaskuler aktif pada sisi tidak bisa berjalan,
ekstrimitas aktivitas dibantu
yang sehat oleh os
09.15 Ajarkan O: Os mengatakan
rentang gerak tidak bisa
pasif pada sisi beraktivitas
 ekstrimitas os tidak mampu
yang parese / berdiri karena kaki
plegi dalam lemah pada sebelah
toleransi nyeri kiri
09.30 Topang terdapat
ekstrimitas hemiplagia
dengan bantal disebelah kiri
untuk kekuatan otot
mencegah atau ekstremitas kanan
mangurangi 4 dan ekstremitas
bengkak kiri 1
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
• Motivasi klien
untuk melakukan
latihan sendi
seperti yang
disarankaN
• Libatkan keluarga
untuk membantu
klien latihan sendi

17.00 Ajarkan J. 21.00 WIB

ambulasi S:keluarga os
sesuai dengan mengatakan os
tahapan dan tidak bisa
kemampuan berjalan, aktivitas
klien dibantu oleh os
17.10 Motivasi klien O: Os mengatakan
untuk tidak bisa
melakukan beraktivitas
latihan sendi os tidak mampu
seperti yang berdiri karena
disarankaN kaki lemah pada
17.20 Libatkan sebelah kiri
keluarga untuk terdapat
membantu hemiplagia
klien latihan disebelah kiri
sendi kekuatan otot
ekstremitas kanan
4 dan ekstremitas
kiri 1
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
• Motivasi klien
untuk melakukan
latihan sendi
seperti yang
disarankaN
 • Libatkan keluarga
untuk membantu
klien latihan sendi
3. Resiko 08.00 Lakukan alih J. 14.00 WIB
kerusakan baring S:-
integritas kulit 08.05 Ubah posisi O: Os tampak lemah
b.d imobilisasi klien setiap 30 Os tirah baring
fisik menit- 2 jam Kulit tampak
08.10 Monitor kulit lembab
adanya Tidak ada tanda-
kemerahan dan tanda luka tekan
pecah-pecah A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
• Lakukan alih
baring
• Ubah posisi
klien setiap
30menit-2jam

19.00 Lakukan alih J. 21.00 WIB

baring S:-
19.10 Ubah posisi O: Os tampak lemah
klien setiap 30 Os tirah baring
menit- 2 jam Kulit tampak
19.20 Monitor kulit lembab
adanya Tidak ada tanda-
kemerahan dan tanda luka tekan
pecah-pecah A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
• Jaga sprei dalam
keadaan bersih
dan kering
•Monitor aktivitas
dan mobilitas
klien
4. Kerusakan 07.30 Dengarkan J. 14.0.00 WIB
Komunikasi setiap ucapan S: keluarga
verbal b.d klien dengan mengatakan:os
penurunan penuh tidak bisa bicara
sirkulasi ke otak perhatian O: Os tampak tidak
07.35 Gunakan bisa bicara
kata-kata Verbal, V:aphasia
sederhana dan Os tampak pelo
pendek dalam A: Masalah belum
komunikasi teratasi
dengan klien P: Intervensi
dilanjutkan
• . Dorong klien
untuk
 mengulang
kata-kata
•. Berikan arahan
/ perintah yang
sederhana setiap
interaksi dengan
klien

14.00 Gunakan J. 14.0.00 WIB

kata-kata S: keluarga
sederhana dan mengatakan:os
pendek dalam tidak bisa bicara
komunikasi O: Os tampak tidak
dengan klien bisa bicara
14.10 Dorong klien Verbal, V:aphasia
untuk Os tampak pelo
mengulang A: Masalah belum
kata-kata teratasi
14.15 Berikan arahan P: Intervensi
/ perintah yang dilanjutkan
sederhana • . Dorong klien
setiap interaksi untuk
dengan klien mengulang
kata-kata
•. Berikan arahan
/ perintah yang
sederhana setiap
interaksi dengan
klien
5. Defisit 07.40 Kaji J.14.00 WIB
perawatan diri, kamampuan S: -
mandi b.d klien untuk O:os tampak sdikit
hambatan perawatan diri lebih bersih
neuromuscular 07.50 Pantau bersih
kebutuhan os tampak lemas
klien untuk tidak bisa berjalan
alat-alat bantu lemah ekstremitas
dalam makan, kiri
mandi, A: Masalah belum
berpakaian dan teratasi
toileting P: Intervensi
08.00 Berikan dilanjutkan
bantuan pada • Kaji
klien hingga kamampuan
klien klien untuk
sepenuhnya perawatan diri
bisa mandiri • Pantau
kebutuhan klien
untuk alat-alat
bantu dalam
makan, mandi,
berpakaian dan
toileting
16.30 Kaji J.21.00 WIB
kamampuan S: -
klien untuk O:os tampak sdikit
perawatan diri lebih bersih
16.40 Pantau bersih
kebutuhan os tampak lemas
klien untuk tidak bisa berjalan
alat-alat bantu lemah ekstremitas
dalam makan, kiri
mandi, A: Masalah belum
berpakaian dan teratasi
toileting P: Intervensi
16.50 Libatkan dilanjutkan
keluarga dalam • Kaji
pemenuhan kamampuan
kebutuhan klien untuk
perawatan diri perawatan diri
klien •Libatkan
keluarga dalam
pemenuhan
kebutuhan
perawatan diri
klien