Suhaerningsih, S.Kp - - RS Umum Daerah dr.

Loekmono Hadi

Standar No urut Elemen Penilaian Telusur Dokumen

SKP.1 1 Ada regulasi yang mengatur Regulasi:
pelaksanaan identifikasi Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien
pasien. (R)

2 Identifikasi pasien dilakukan Dokumen:

dengan menggunakan
minimal 2 (dua) identitas
dan tidak boleh
menggunakan nomor kamar 1) nama pasien sesuai eKTP
pasien atau lokasi pasien
dirawat sesuai dengan
regulasi rumah sakit.
(D,O,W)
Bukti pelaksanaan tentang identitas pasien pada
semua berkas RM, identitas pasien tercetak dengan
minimal menggunakan tiga identitas:
2) tanggal lahir
3) nomor RM
Observasi:
Lihat pelaksanaan identitas pasien pada label obat,
RM, resep, makanan, spesimen, permintaan dan
hasil laboratorium/radiologi

Wawancara:
Staf unit pelayanan
Staf klinis
Pasien/keluarga

3 Identifikasi pasien dilakukan Obsevasi:

sebelum dilakukan
tindakan, prosedur
diagnostik, dan terapeutik.
(O,W,S)
Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum tindakan,
prosedur diagnostik dan teraputik. Identifikasi
minimal menggunakan dua identitas dari tiga
identitas pasien, identifikasi dilakukan secara verbal
atau visual

Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga

Simulasi:
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
 4 Pasien diidentifikasi Observasi:
sebelum pemberian obat, Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian
darah, produk darah, obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen,
pengambilan spesimen, dan dan pemberian diet
pemberian diet (lihat juga
PAP 4; AP 5.7). (O,W,S) Wawancara:
Staf Klinis
Pasien/Keluarga

Simulasi:
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

5 Pasien diidentifikasi Observasi:

sebelum pemberian
radioterapi, menerima
cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan
darah atau pengambilan
spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis,
katerisasi jantung, prosedur
radiologi diagnostik, dan
identifikasi terhadap pasien
koma. (O,W,S)
Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian
radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain,
katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan
pasien koma
Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga
Simulasi:
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

SKP.2 1 Ada regulasi tentang Regulasi:

komunikasi efektif antar Regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional
profesional pemberi pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1
asuhan. (lihat juga TKRS
3.2). (R)

2 Ada bukti pelatihan Dokumen:

komunikasi efektif antar Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi
profesional pemberi efektif
asuhan. (D,W)
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
 3 Pesan secara verbal atau Dokumen:
verbal lewat telpon ditulis Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan
lengkap, dibaca ulang oleh verbal atau lewat telpon.
penerima pesan, dan Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian
dikonfirmasi oleh pemberi verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi
pesan. (lihat juga AP 5.3.1 di penerima
maksud dan tujuan). (D,W,S)
Wawancara:
DPJP
Staf klinis

Simulasi:
Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal
atau verbal lewat telpon

4 Penyampaian hasil Dokumen:

pemeriksaaan diagnostik Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal
secara verbal ditulis ditulis lengkap.
lengkap, dibaca ulang, dan Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian
dikonfirmasi oleh pemberi verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi
pesan secara lengkap. penerima
(D,W,S)
Wawancara:
DPJP
PPA
Staf klinis

Simulasi:
Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik

SKP.2.1 1 Rumah sakit menetapkan Regulasi:

besaran nilai kritis hasil Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis dan
pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik kritis
hasil diagnostik kritis. (lihat
juga AP 5.3.2). (R)
 2 Rumah sakit menetapkan Dokumen:
siapa yang harus Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan dan
melaporkan dan siapa yang siapa yang harus menerima nilai kritis hasil
harus menerima nilai kritis pemeriksaan diagnostik
hasil pemeriksaan
diagnostik dan dicatat di Wawancara:
rekam medis (lihat juga AP DPJP
5.3.2 EP 2). (D,W,S) Staf klinis

Simulasi:
Peragaan proses melaporkan nilai kritis

SKP.2.2 1 Ada bukti catatan tentang Dokumen:

hal-hal kritikal Bukti pelaksanaan serah terima
dikomunikasikan di antara
profesional pemberi asuhan Wawancara:
pada waktu dilakukan serah PPA
terima pasien (hand over) Staf klinis
(lihat juga MKE 5). (D,W)

2 Formulir, alat, dan metode Dokumen:

ditetapkan untuk
mendukung proses serah
terima pasien (hand over)
bila mungkin melibatkan
pasien. (D,W)
Bukti form serah terima,memuat alat, metode serah
terima pasien (operan/hand over), bila mungkin
melibatkan pasien
Wawancara:
Dokter
Staf Keperawatan

3 Ada bukti dilakukan evaluasi Dokumen:

tentang catatan komunikasi Bukti tentang evaluasi catatan komunikasi yang
yang terjadi waktu serah terjadi saat operan untuk memperbaiki proses
terima pasien (hand over)
untuk memperbaiki proses. Wawancara:
(D,W) Dokter
Staf keperawatan
PPA

SKP.3 1 Ada regulasi tentang Regulasi:

penyediaan, penyimpanan, Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai
penataan, penyiapan, dan
penggunaan obat yang
perlu di waspadai (R)
 2 Rumah sakit Dokumentasi:
mengimplementasikan Bukti pelaksanaan tentang obat yang perlu
regulasi yang telah dibuat diwaspadai
(D,W)
Wawancara:
Apoteker/TTK
Staf klinis

3 Di rumah sakit tersedia Dokumen:

daftar semua obat yang Bukti tentang daftar obat yang perlu diwaspadai.
perlu diwaspadai, yang
disusun berdasar data Observasi:
spesifik sesuai kebijakan Lihat pelaksanaan daftar obat di unit terkait
dan prosedur (D,O,W)
Wawancara:
PPA
Staf unit pelayanan( Apoteker/TTK/Asisten apoteker)
Staf klinis

4 Tempat penyimpanan, Dokumen:

pelabelan, dan Bukti tentang daftar obat yang perlu diwaspadai di
penyimpanan obat yang tempat penyimpanan obat.
perlu diwaspadai termasuk
obat dalam kelompok nama Observasi:
obat rupa ucapan mirip Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan obat yang
(NORUM) diatur di tempat perlu diwaspadai
aman. (D,O,W)
Wawancara:
PPA
Staf unit pelayanan( Apoteker/TTK/Asisten apoteker )

SKP.3.1 1 Rumah sakit menetapkan Regulasi:

regulasi untuk Regulasi tentang pengelolaan elektrolit konsentrat
melaksanakan proses
mencegah kekurang hati-
hatian dalam mengelola
elektrolit konsentrat. (R)
 2 Elektrolit konsentrat hanya Dokumen:
tersedia di unit kerja/ Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat di semua
instalasi farmasi/depo tempat penyimpanan yang diperbolehkan
farmasi. (D,O,W)
Observasi:
Lihat pelkasanaan tempat penyimpanan

Wawancara:
PPA
Staf unit pelayanan

SKP.4 1 Ada regulasi untuk Regulasi:

melakukan melaksanakan Regulasi tentang pelaksanaan penandaan lokasi
penandaan lokasi operasi operasi atau tindakan
atau tindakan invasive (site
marking). (R)

2 Ada bukti Rumah sakit Dokumen:

menggunakan satu tanda Bukti pelkasanaan tentang penandaan
ditempat sayatan operasi
pertama atau tindakan Observasi:
invasif yang segera dapat Lihat form dan bukti penandaan
dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
rumah sakit. (D,O)

3 Ada bukti bahwa Dokumen:

penandaan lokasi operasi Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan pasien
atau tindakan invasif (site
marking) dilakukan oleh staf Observasi:
medis yang melakukan Lihat pelaksanaan penandaan site marking
operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan Wawancara:
pasien. (D,O, W) DPJP
Pasien/keluarga

SKP.4.1 1 Ada regulasi untuk prosedur Regulasi:

bedah aman dengan Regulasi tentang prosedur Time-Out
menggunakan ?surgical
safety check list. ?( surgical
safety checklist dari WHO
patient safety 2009 (R)
2 Sebelum operasi atau Dokumen:
tindakan invasif dilakukan , Bukti pelaksanaan tentang form check list atau
rumah sakit menyediakan ? proses lain untuk mencatat
check list ?atau proses lain
untuk mencatat, apakah Observasi:
informed consent sudah Lihat form check list atau proses lain untuk mencatat
benar dan lengkap, apakah
tepat lokasi, tepat prosedur
dan tepat pasien sudah
terindentifikasi, apakah
semua dokumen dan
peralatan yang dibutuhkan
sudah siap tersedia dengan
lengkap dan berfungsi
dengan baik. (D,O)

3 Rumah sakit menggunakan Dokumen:

Komponen Time-Out terdiri Bukti tentang hasil pelaksanaan Time-Out
dari identifikasi Tepat-
Pasien,Tepat Prosedur dan Observasi:
tepat Lokasi, persetujuan Lihat pelaksanaan Time -Out
atas operasi dan konfirmasi
bahwa proses verifikasi Wawancara:
sudah lengkap dilakukan. DPJP
(D,O,W,S) Staf klinis

Simulasi:
Peragaan proses time-out

4 Rumah sakit menggunakan Dokumen:

ketentuan yang sama Bukti pelaksanaan Time-Out di luar kamar operasi
tentang Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien, Jika Observasi:
operasi dilakukan, termasuk Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur,
prosedur tindakan medis Tepat-Pasien
dan gigi, diluar kamar
operasi. (D,O,W) Wawancara:
DPJP
SKP.5 1 Ada regulasi tentang Regulasi:
pedoman kebersihan Regulasi tentang kebersihan tangan (hand hygiene),
tangan (hand hygiene) yang sesuai PPI 9 EP 2 EP 6
mengacu pada standar
WHO terkini. (R)

2 Rumah sakit melaksanakan Dokumen:

program kebersihan tangan Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan
(hand hygiene) di seluruh (hand hygiene) di seluruh rumah sakit, sesuai dengan
rumah sakit sesuai regulasi PPI 9 EP 3
(D,W)
Wawancara:
Staf RS

3 Staf rumah sakit dapat Observasi:

melakukan cuci tangan Lihat pelaksanakan program kebersihan tangan
sesuai dengan prosedur. (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai dengan
( lihat juga PPI 9 EP 6). PPI 9 EP 6
(O,W,S)
Wawancara:
Staf SDM

Simulasi:
Peragaan cuci tangan

4 Ada bukti staf Wawancara:

melaksanakan lima saat cuci Staf SDM
tangan. (W,O,S)
Observasi:
Lihat pelaksanaan fasilitas untuk cuci tangan (1
tempat tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf
pada lima saat cuci tangan.
Simulasi:
Peragaan cuci tangan

5 Prosedur disinfeksi di rumah Wawancara:

sakit dilakukan sesuai Staf SDM
dengan regulasi. (lihat juga
PPI 9 EP 2, EP 5 dan EP 6 ). Observasi:
(W,O,S) Lihat pelaksanaan fasilitas untuk disinfeksi dan
pelaksanaan disinfeksi

Simulasi:
Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 9 EP 2, EP 5
dan EP 6
 6 Ada bukti rumah sakit Dokumen:
melaksanakan evaluasi Bukti pelaksanaantentang evaluasi upaya
terhadap upaya menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 9 EP 6
menurunkan angka infeksi
terkait pelayanan Wawancara:
kesehatan.(Lihat juga PPI 9 Komite/Tim PMKP
EP 6 ). (D,W) Komite/Tim PPI

SKP.6 1 Ada regulasi yang mengatur Regulasi:

tentang mencegah pasien Regulasi tentang mencegah pasien cedera karena
cedera karena jatuh (R) jatuh

2 Rumah sakit melaksanakan Dokumen:

suatu proses asesmen Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
terhadap semua pasien asesmen risiko jatuh
rawat inap dan rawat jalan
dengan kondisi, diagnosis, Observasi:
lokasi terindikasi berisiko Lihat pelaksanaan hasil asesmen risiko jatuh di rawat
tinggi jatuh sesuai kebijakan inap dan rawat jalan
dan prosedur (D,O,W)
Wawancara:
PPJA
Staf klinis

3 Rumah sakit melaksanakan Dokumentasi:

proses asesmen awal,
asesmen lanjutan, asesmen
ulang dari pasien pasien
rawat inap yang berdasar
catatan teridentifikasi risiko
jatuh (D,O,W)
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
asesmen risiko jatuh
Observasi:
Lihat pelaksanaan asesmen awal dan ulang/lanjutan
dari pasien rawat inap.

Wawancara:
PPJA
Staf klinis
4 Langkah-langkah diadakan Dokumentasi:
untuk mengurangi risiko Bukti pelaksanaan tentang langkah-langkah untuk
jatuh bagi pasien dari situasi mengurangi risiko jatuh
dan lokasi yang
menyebabkan pasien jatuh Observasi:
(D,O,W) Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi risiko
jatuh

Wawancara:
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga
 Rekomendasi
Sudah tersedia regulasi tentang pelaksanaan identitas
pasien, namun perlu dilengkapi regulasi yang ada antara lain
nama pasien sesuai E KTP , kejelasan pasien tidak ada
identitas dan pasien jiwa pada panduan atau SPO .

Hasil observasi beberapa pasien terpasang gelang identitas

sesuai nama pasien , dan pasien dapat memahami maksud
pemasangan gelang . Tingkatkan implementasi penjelasan
fungsi gelang kepada pasien . Laksanakan pemasangan
Identitas pasien pada label obat,resep, makanan , specimen.
permintaan dan hasil laboratorium / radiologi .Lengkapi
semua berkas Rekam Medis menggunakan 3 identitas yang
meliputi ; NAMA LENGKAP SESUAI e-KTP, TANGGAL LAHIR,
dan NOMOR REKAM MEDIS. Pemasangan lebel identitas
menghadap keluar agar mudah dilihat.

Tingkatkan pelaksanaan identifikasi pasien sebelum petugas

melaksanakan tindakan secara verbal maupun visual.
Simulasi petugas dapat melaksanakan dengan baik.
Pada saat pelaksanaan identifikasi petugas dapat
melaksanakan, jaga konsistensi para petugas melaksanakan
identifikasi pasien dengan benar sesuai regulasi.

Hasil wawancara dan simulasi , saat petugas melaksanakan

Identifikasi pasien sudah dilaksanakan dengan baik namun
perlu ditingkatkan dan dilakukan evaluasi secara berkala
tentang kepatuhannya.

Revisi Regulasi Komunikasi Efektif , lengkapi komunikasi

antar PPA, PPA dengan Pasien dan dengan
masyarakat.lengkapi dengan SPO tentang komunikasi efektif

Laksanakan Pelatihan komunikasi efektif lengkap dengan

Undangan /Materi /Absensi/Notulen dan sertivikat.
Lengkapi juga dengan proposal, CV nara sumber adakan
pretest dan post test.
Tingkatkan Catatan RM terkait komunikasi by-phone / lisan
menggunakan metode SBAR dalam penyampaian pesan
dan dan tuliskan TBAK dalam pencatatannya sebagai cek
silang dokumen via telpon. Lakukan konfirmasi oleh si
pemberi pesan dalam kurun waktu 24 jam dan dari sisi
penerima.

Lengkapi bukti penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik

secara verbal di tulis lengkap,

di baca ulang dan dikomfirmasi kepada si

pemberi pesan secara lengkap, tingkatkan implementasinya.
Lakukan latihan Simulasi

Sempurnakan regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis

hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnosis kritis,
jangka waktu pelaporan ( misal nya tidak lebih dari 30 menit
) dan Buat lembar balik yang diletakan di "nurses Station"
untuk memudahkan perawat melihat daftar nilai kritis
tersebut
Siapkan petugas yang akan melaporkan hasil nilai kritis
diagnostik, Lakukan pencatatan di dalam berkas rekam
medis hasil pelaporan tersebut, tingkatkan implementasinya

Siapkan bukti pencatatan di dalam rekam medis pasien

tentang hal - hal kritikal yang di komunikasikan diantara PPA
pada waktu serah terima, tingkatkan implementasinya

Sediakan formulir serah terima dan Lengkapi bukti catatan

formulir yang telah terisi lengkap untuk mendukung serah
terima pasien , bila mungkin libatkan pasien

Siapkan bukti pelaksanaan evaluasi tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima pasien guna
memperbaiki proses.

Regulasi tersedia sesuai tata naskah, panduan pelayanan

farmasi yang meliputi ; penyediaan, penyimpanan,
penataan, penyiapan dan penggunaan obat yang perlu
diwaspadai. Tingkatkan implementasinya.
Tunjukan bukti pelaksanaan regulasi terkait obat yang perlu
diwaspadai. Buat monitoring dan evaluasi tatakelola Obat
High alert sesuai tahapannya mulai Penetapan Jenisnya,
Labelisasi, Penyimpanan,Distribusi dan Penggunaannya

Tunjukkan Daftar Obat Obat Khusus, Obat Hight Allert

mencakup Jenis, Kemasan, Dosis, Tanggal Kedaluarsa, Cara
pemberian, Efek samping dan lainnya sesuai Panduannya (D)

Siapkan bukti daftar obat yang perlu diwaspadai ditempat

penyimpanan obat , tingkatkan pelaksanaan dan
pengawasan.

Regulasi sesuai tata naskah tentang pengelolaan obat

elektrolit konsentrat. Lengkapi Panduan Tatakelola elektrolit
konsentrat , sertakan SPO terkait , SPO Penyimpanan Obat
Elektrolit Konsentrat
Siapkan bukti bahwa elektrolit konsetrat ditempatkan
dipenyimpanan yang diperbolehkan seperti ICU, IGD sesuai
kebijakan.

Regulasi sesuai tata naskah tentang pelaksanaan

penandaan operasi dan surgery safety check list tingkatkan
implementasi.

Tunjukan bukti penandaan di lokasi operasi yang mudah

dikenali, lengkapi SPO penandaan operasi. Tunjukkan
Monev kepatuhan pelaksanaan Penadaan Area/Lokasi
Operasi.

Penandaan lokasi operasi (site marking) yang dilakukan oleh

DPJP dan atau staf medis yang kompeten dengan melibatkan
pasien,perlu melengkapi bukti pelaksanaan.

Regulasi/ Panduan Penerapan Surgical Check List sertakan

SPO Sign In, SPO Time Out dan SPO Sign Out, sudah
menggunakan Referensi Panduan dari WHO Patient Safety
2009
Adanya Bukti kelengkapan formulir checklist untuk
mencatat pengecekan kesiapan dan kelengkapannya.
Tingkatkan pelaksanaan nya.

Siapkan bukti pelaksanaan TIME OUT yang meliputi ;

Identitas tepat pasien, tepat prosedur, tepat lokasi,
persetujuan tindakan operasi dan konfirmasi bahwa proses
verifikasi sudah dilakukan sebelum melakukan sayatan

Siapkan bukti pelaksanaan TIME OUT yang dilakukan diluar

kamar operasi termasuk prosedur tindakan medis dan gigi
Regulasi sesuai tata naskah tentang panduan kebersihan
tangan (Hand Hygiene) yang mengacu pada standar WHO
terkini

Bukti pelaksanaan kegiatan kebersihan tangan (Hand

Hygiene) diseluruh rumah Sakit sesuai regulasi (PPI 9 EP 3 )

Tingkatkan pemahaman staf tentang kebersihan tangan

(Hand Hygiene) dengan tepat dan benar dan bukti bahwa
seluruh staf dapat melaksanakan (mendemontrasikan)
kebersihan tangan dengan tepat dan benar , Ada bukti
pelaksanaan Audit Hand Hygiene sesuai dengan PPI 9 EP 1

Lengkapi Bukti bahwa staf melaksanakan kegiatan hand

Hygiene pada lima saat (Five Moment) kebersihan tangan
( Hand Hygene), Lakukan audit HH 6 langkah dan Five
Moment.

Siapkan bukti bahwa staf melaksanakan prosedur disinfeksi

diseluruh ruang pelayanan sesuai regulasi
Lengkapi bukti pelaksanaan evaluasi terhadap upaya
menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
sesuai dengan PPI 6.2 EP 2

Regulasi sesuai tata naskah tentang mencegah pasien

cedera karena jatuh

Lengkapi bukti dalam berkas rekam medis pasien

pelaksanaan kegiatan asesmen terhadap semua pasien
rawat inap, rawat jalan, diagnosis dan lokasi terindikasi
berisiko tinggi jatuh sesuai dengan regulasi . Tingkatkan
pemasangan stiker warna kuning risiko jatuh pada gelang
identitas pasien yang telah di assesmen bahwa pasien
tersebut dengan kategori risiko jatuh. Tingkatan identifikasi
pasien rawat jalan dengan pita kuning

Lengkapi bukti dalam rekam medis pasien pelaksanaan

kegiatan proses asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen
ulang dari pasien rawat inap yang berdasar atas catatan
teridentifikasi risiko jatuh , Laksanakan implementasinya
Siapkan bukti pelaksanaan langkah - langkah pencegahan
untuk mengurangi risiko jatuh, pemasangan bel, ada
pegangan di closet dan penerangan yang cukup, lantai tidak
licin di kamar mandi. Tempat tidur ada pagar nya.
Laksanakan audit langkah langkah risiko jatuh termasuk
pasien transfer dari ambulan atau kursi roda dll.
 Bukt

PERMENKES NO.11 TH 2017 TENTANG KESELAMATAN

PASIEN; PERDIR TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN; SK
PEMBERLAKUAN IDENTIFIKASI PASIEN; SK PANDUAN
IDENTIFIKASI PASIEN; PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN; SPO
PEMASANGAN GELANG RAWAT INAP; SPO PEMASANGAN
GELANG RAWAT JALAN; SPO PEMASANGAN GELANG ONE
DAY CARE; SPO IDENTIFIKASI SEBELUM INTERVENSI; SPO
IDENTIFIKASI IBU DAN BAYI BARU LAHIR HIDUP; SPO
PENGAMBILAN SAMPEL DAN IDENTIFIKASI SAMPEL
LABORATORIUM; SPO IDENTIFIKASI PASIEN KOMA

DOKUMENTASI SAAT PERAWAT MELAKUKAN IDENTIFIKASI

PASIEN; DOKUMENTASI LABEL IDENTITAS PASIEN;
DOKUMENTASI LABEL IDENTITAS PASIEN PADA RM, LABEL
OBAT, RESEP, MAKANAN PASIEN, SPESIMEN, PERMINTAAN
DAN HASIL LABORATORIUM, RADIOLOGI

-           DOKUMENTASI PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN

SEBELUM TINDAKAN, PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN
TERAPEUTIK. IDENTIFIKASI DILAKUKAN SECARA VERBAL
DAN VISUAL
DOKUMENTASI PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN
SEBELUM PEMBERIAN OBAT, DARAH DAN PRODUK
DARAH, PENGAMBILAN SPESIMEN , DAN PEMBERIAN DIET

DOKUMENTASI PELAKSAAN IDENTIFIKASI SEBELUM

MENERIMA CAIRAN INTRAVENA, HEMODIALISA,
PENGAMBILAN DARAH ATAU PENGAMBILAN SPESIMEN
LAIN UNTUK PEMERIKSAAN KLINIS, PROSEDUR RADIOLOGI
DIAGNOSTIK, DAN IDENTIFIKASI TERHADAP PASIEN KOMA

PERMENKES NO.11 TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN

PASIEN; PERDIR TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN; SK
PEMBERLAKUAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF; PANDUAN
KOMUNIKASI EFEKTIF; SPO KUMINIKASI EFEKTIF DENGAN SBAR;
SPO TATA CARA BERTELEPON YANG BAIK; SPO SERAH TERIMA
PASIEN; SPO KOMUNIKASI TELEPON; SPO PELAPORAN HASIL
CRITICAL RESULT RADIOLOGI; SPO PELAPORAN HASIL KRITIS
LAB

DOKUMENTASI UNDANGAN, MATERI, ABSENSI, NOTULEN,

SERTIFIKAT, PROPOSAL, CV NARASUMBER, (BILA ADA) PRE TEST
DAN POST TEST PELATIHAN KOMUNIKASI EFEKTIF
DOKUMENTASI PELAKSANAAN PENYAMPAIAN PESAN SECARA
VERBAL ATAU LEWAT TELEPON; DOKUMENTASI SBAR PADA RM

SPO PELAPORAN HASIL KRITICAL RESULT RADIOLOGI

DOKUMENTASI PELAKSANAAN PELAPORAN HASIL KRITIS
DIAGNOSTIK OLEH PETUGAS RADIOLOGI; DOKUMENTASI
PELAPORAN HASIL KRITIS DIAGNOSTIK PADA RM, PADA
CATATAN RADILOGI, HASIL KRITIS PEMERIKSAAN RADIOLOGI

DOKUMENTASI SAAT HAND OVER , BUKTI HAND OVER PADA

RM

DOKUMENTASI FORM SERAH TERIMA PASIEN, STENPEL HAND

OVER, HAND OVER MELIBATKAN PASIEN

DOKUMNETASI TENTANG EVALUASI CATATAN KOMUNIKASI

YANG TERJADI SAAT OPERAN UNTUK MEMPERBAIKI PROSES

PERMENKES NO.11 TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN

PASIEN; PERDIR TENTANG KEBIJAKNA PELAYANAN; SK
PANDUAN OBAT HIGH ALERT; PANDUAN OBAT HIGH
ALERT; SPO PENGELOLAAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI; SPO PENGELOLAAN HAM; SPO
PENGELOLAAN LASA; SPO PENYIMPANAN ELEKTROLIT
PEKAT; SPO PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI ALKES; SPO
DOUBEL CEK
DOKUMENTASI PELAKSANAAN TERKAIT OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI; BUKTI MONEV TATAKELOLA OBAT HIHG
ALERT SESUAI TAHAPANNYA MULAI PENETAPAN JENISNYA,
LABELISASI, PENYIMPANANDISTRIBUSI DAN
PENGGUNAANNYA

DOKUMNETASI DAFTAR OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

DOKUMEN BUKTI TENTANG DAFTAR OBAT YANG PERLU

DIWASPADAI

SPO TENTANG PRNGELOLAAN OBAT ELEKTROLIT

KONSENTRAT
DOKUMNETASI TENTANG DAFTAR ELEKTROLIT
KONSENTRAT DI SEMUA TEMPAT PENYIMPANAN YANG
DIPERBOLEHKAN

PERMENKES NO.11 TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN

PASIEN; PERDIR KEBIJAKAN PELAYANAN; SK PEMBERLAKUAN
PANDUAN KEBERSIHAN TANGAN; SK PANDUAN PELAYANAN
BEDAH; PANDUAN PELAYANAN BEDAH; SPO SURGICAL SAFETY
CHEKLIST; SPO PENANDAAN OPERASI; SPO TINDAKAN BEDAH
DILUAR IBS

DOKUMNETASI TENTANG PELKASANAAN PENANDAAN,

DOKUMENTASI DI RM; MONEV KEPATUHAN PELAKSANAAN
PENANDAAN AREA/LOKASI OPERASI

DOKUMENTASI BUKTI PENANDAAN MELIBATKAN PASIEN OLEH

DPJP DAN MELIBATKAN PASIEN

SPO SURGICAL SAFETY CHECKLIST

DOKUMENTASI BUKTI SURGICAL SAFETY CEHEKLIST YANG
SUDAH TERISI

DOKUMENTASI PELAKSAAN TIME OUT

DOKUMENTASI BUKTI PELAKSANAAN TIME OUT DILUAR

KAMAR OPERASI (PROSEDUR TINDAKAN MEDIS DAN GIGI)
PERMENKES NO.11 TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN
PASIEN; PERDIR KEBIJAKAN PELAYANAN; SK
PEMBERLAKUAN PANDUAN KEBERSIHAN TANGAN;
PANDUAN KEBERSIHAN TANGAN; SPO HAND RUB; SPO
HAND WASH; SPO 5 MOMEN CUCI TANGAN; SPO
DESINFEKSI AREA PEMUKAAN; SPO DESINFEKSI ALAT; SPO
DESINFEKSI AREA OPERASI

-           BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM KEBERSIHAN

TANGAN DI SELURUH RS

DOKUMENTASI PELAKSANAAN PROGRAM HAND HIGIENE

DI SELURUH AREA RS; BUKTI PELAKSANAAN AUDIT HAND
HIGIENE

DOKUMENTASI KEPATUHAN STAF PADA 5 MOMEN CUCI

TANGAN; DOKUMENTASI FASILITAS CUCI TANGAN (1 BED I
HANDRUB)

DOKUMENTASI PELAKSANAAN DESINFEKSI AREA OPERASI;

DOKUMENTASI PELAKSANAAN DESINFEKSI AREA
PERMUKAAN; DOKUMENTASI PELAKSANAAN DESINFEKSI
ALAT
-          MONEV UPAYA MENURUNKAN INFEKSI

PERMENKES NO.11 TAHUAN 2017 TENTANG

KESELAMATAN PASIEN; PERDIR TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN; SK PEMBERLAKUAN PANDUAN RESIKO JATUH;
PANDUAN RESIKO JATUH; SPO PEMASANGAN STIKER DAN
LABEL RESIKO JATUH; SPO PEMASANGAN PITA WARNA
KUNING RESIKO JATUH RAWAT JALAN DAN IGD; SPO
ASESSEMENT PASIEN JATUH RAWAT INAP; SPO
PENCEGAHAN PASIEN JATUH RAWAT JALAN DAN IGD; SPO
PENCEGAHAN PASIEN JATUH RAWAT JALAN DAN IGD; SPO
PENCEGAHAN PASIEN JATUH RAWAT INAP; SPO
INTERVENSI PASIEN RESIKO JATUH SEDANG DAN TINGGI

-           BUKTI DALAM RM TENTANG PELAKSANAAN

ASESSMEN RESIKO JATUH YANG SUDAH TERISI (MOSRE
FALL TES, HUMPTY DUMPTY, EDMONSON, GO TES)

-           DOKUMENTASI BUKTI DALAM RM KEGIATAN PROSES

ASESMEN AWAL, ASESMEN LANJUTAN, ASESMEN ULANG
DARI PASIEN RAWAT INAP YANG BERDASARKAN ATAS
CATATAN TERIDENTIFIKASI RESIKO JATUH
DOKUMENTASI BUKTI PELAKSANAAN TENTANG LANGKAH-
LANGKAH UNTUK MENGURANGI RESIKO JATUH
(PEMASANGAN BEL, ADA PEGANGAN DIK CLOSET,
PENERANGAN CUKUP, LANTAI TIDAK LICIN DI KAMRA
MANDI PASIEN, TEMPAT TIDUR ADA PAGARNYA