PONDOK PESANTREN

MIFTAHUL HUDA
YAYASAN MISTARI MIFTAH MUBAROK
NO. AHU: 0013234.AH.01.04 TAHUN 2017
Kp. Rancasari Rt 02/05 Ds. Pasir Gaok, Kee. Rancabungur - Kab. Bogor

Nomor :................. Bogor,tgl/bln/thn

Lampiran: 1 (satu)bundel
Hal : Permohonan Izin Operasional PondokPesantren

Kepada yang terhormat

Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten /Kota Bogor
Di Tempat

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses

dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.

Bersama ini disampaikan, bawah yang bertandatangan di bawahini:

Namalengkap : M.Syamsu
Jabatan : MUI Ds.Pasir Gaok
Bertindak untuk dan atas:
Nama Yayasan :
Mistari Miftah Mubarok
Nama pesantren :
Miftahul-Huda
Nama pimpinan pesantren :
M.Syamsu Romli
Alamat pesantren :
Kp.Rancasari Rt02/05 Ds.Pasir Gaok
Kec. Rancabungur Kab.Bogor
Nomor kontak person : 0858-8726-2319
Memohon izin operasional untuk pondok pesantren di atas dari lembaga yang
Bapak pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan,berikut kami sertakan:
1. Fotokopi akta notaris yayasan/pesantren;
2. Fotokopi nomor pokok wajib pajak (NPWP) yayasan/pesantren;
3. Fotokopi bukti kepemilikan tanah milik atau wakaf yang sah atas nama
yayasan/pesantren;
4. Surat keterangan domisili dari kantor kelurahan/desa setempat (asli);
5. Surat rekomendasi izin operasional dari Kantor UrusanAgama setempat (asli);
6. Profil dan susunan pengurus yayasan (jika pesantren di bawah struktur
yayasan);
7. Surat pernyataan bermaterai Rp.6.000,-
8. Profil dan susunan pesantren yang memenuhi kelengkapan pesantren yang
terdiri atas:
a. Nama kyai/tuan guru/gurutta/anre gurutta/inyiak/syekh/ ajeungan/ ustad atau
sebutan lain sesuai kekhasan wilayah masing-masing sebagai figur, teladan,
dan/atau sekaligus pengasuh yang dipersyaratkan wajib berpendidikan pondok
pesantren.
b. Nama santri yang mukimdi pesantren, minimal 15 (limabelas) orang.
c. Kondisi bangunan pondok atau asrama;
d. Kondisi dan penggunaan bangunan masjid / mushalla;dan
e. Nama-nama kitab yang dikaji.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dengan harapan

kiranya Bapak/ Ibu dapat mengabulkannya.

Atas kekurangannya, kami sampaikan mohon maaf.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Bogor…., ...... ............... .........

Pimpinan Lembaga,

Sopiah Syadiah
 PONDOK PESANTREN

MIFTAHUL HUDA
YAYASAN MISTARI MIFTAH MUBAROK
NO. AHU: 0013234.AH.01.04 TAHUN 2017
Kp. Rancasari Rt 02/05 Ds. Pasir Gaok, Kee. Rancabungur - Kab. Bogor

SURAT PERNYATAAN
Nomor: ....................

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama lengkap : M.Syamsu

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Miftahul Huda
Alamat Pesantren : Kp.Rancasari Rt02/05 Ds.Pasir Gaok Kec.Ranca Bungur
Kab.Bogor

Menyatakandengansesungguhnyabahwa:
1. Pondok pesantren yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai- nilai
keindonesiaan,kebangsaan,kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas
Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila,UUD 1945, dan Bhinneka
Tunggal Ika.
2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari
kelengkapan berkas permohonan izin operasional pondok pesantren;
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional pondok
pesantren ini benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
4. Jika dikemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi atas
surat pernyataan ini maka kami siap untuk dicabut izin operasional pondok
pesantren dan sanksi lainnya sesuai peraturan perundang- undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

....................., ...... ............... .........

Pimpinan Pondok Pesantren

Rp. 6.000

M.Syamsu
Kepada yang terhormat
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten /Kota Bogor
Di Tempat

FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL

PONDOK PESANTREN

Yang bertandatangan di bawah ini memohon izin operasional pondok

pesantren dengan identitas sebagai berikut:

NO ASPEK JAWABAN
Identitas Yayasan:
Nama yayasan Mistari Miftah Mubarok
Nama pimpinan yayasan Sopiah Syadiah
A Mulai berdiri tanggal / bulan /tahun 29 Agustus 2017
Alamat lengkap Kp.Rancasari Rt02/05
Nomor Pokok Wajib Pajak .....................................
Akta Notaris Yayasan AHU-0013234.AH.01.04
.Tahun 2017
Identitas Pondok Pesantren:
Nama pondok pesantren Miftahul Huda
Nama pimpinan pondok pesantren M.Syamsu Romli
Mulai beroperasi tanggal / bulan /tahun 1 Febfuari 1990
Alamat lengkap Kp.Rancasari
Nomor Pokok Wajib Pajak 92.437.586.8-434.000
Akta Notaris Pondok Pesantren -
Aspek-Aspek Pondok Pesantren:
1. Nama kyai / pengasuh pesantren M.Syamsu Romli
2 Jumlah ustad ..................4............orang
3. Jumlah santri yang mukim ................30............orang
4. Jumlah santri yang tidak mukim .............80............orang
5. Jumlah asrama /pondok ............3.............. lokal
6. Luas masjid pesantren ....15x20............. m2
B 7. Luas mushalla pesantren -
8. Bidang ilmu dan kitab yang diajarkan
Pesantren
a) Bidang ilmu 1. Kitab ....Safinah.........
........Fiqih...................................... 2. Kitab ...Pathul Qorib..
3. Kitab .........................
b) Bidang ilmu 1. Kitab ...Jurumiah........
.......Nahwu....................................... 2. Kitab ...Imriti...............
3. Kitab ...Alfiah..............
c) Bidang ilmu 1. Kitab ...Matanbina......
.......Sorop...................................... 2. Kitab ..Tasrip.............
3. Kitab .........................
d) Bidang ilmu 1. Kitab ...Tizan..............
.......Tauhid...................................... 2. Kitab .........................
3. Kitab .........................
 e) Bidang ilmu 1. Kitab.....Tauqih...........
........Hadist...................................... 2. Kitab......Durotunasihin..
3. Kitab.....Arbain.............
f) Lainnya 1. Kitab.........................
......Tilawah…………………………… 2. Kitab.........................
......Tajwid........................................ 3. Kitab.........................
Layanan Pendidikan Lainnya:
1. Lembaga Pendidikan Anak Usia Dini
Nama lembaga .....................................
Jumlah siswa ..............................orang
2. Lembaga Pendidikan Tingkat SD / MI / Paket A
Nama lembaga .....................................
Jumlah siswa ..............................orang
3. Lembaga Pendidikan Tingkat SMP / MTs / Paket B
C
Nama lembaga .....................................
Jumlah siswa ..............................orang
4. Lembaga Pendidikan Tingkat SMA /MA / Paket C
Nama lembaga .....................................
Jumlah siswa ..............................orang
4. Lembaga Pendidikan Tingkat Tinggi
Nama lembaga .....................................
Jumlah mahasiswa ..............................orang

Bogor.........., ...... ............... .........

PimpinanPondokPesantren

M.Syamsu