LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN
Tn. L DENGAN CKB + EMFISEMA SUBKUTIS HEMITHORAX +
HEMITHORAX + POST CTT A/I PNEUMOTHORAX DEXTRA + CF
COSTAE POSTERIOR 9-10 DEXTRA + CF ULNARIS 1/3 PROXIMAL
DEXTRA + CF 1/3 MEDIAL TIBIA SINISTRA
DI RUANG ICU/ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 31 Oktober – 19 November 2016

Disusun Oleh:
Sovia Yunida, S.Kep
NIM. I4B112225

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2016
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
Tn. L DENGAN CKB + EMFISEMA SUBKUTIS HEMITHORAX +
HEMITHORAX + POST CTT A/I PNEUMOTHORAX DEXTRA + CF
COSTAE POSTERIOR 9-10 DEXTRA + CF ULNARIS 1/3 PROXIMAL
DEXTRA + CF 1/3 MEDIAL TIBIA SINISTRA
DI RUANG ICU/ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 31 Oktober – 19 November 2016

Oleh:
Sovia Yunida, S.Kep
NIM. I4B112225

Banjarmasin, November 2016

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ifa Hafifah, S.Kep, Ns, M.Kep Lukmanul Hakim, S.Kep, Ns, M.Kep
NIK. 1990 2013 1 124 NIP. 19760116 19603 1 002
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk klien di RSUD ULIN : 01-11-2016/ 08.30
Tanggal dan jam masuk klien di ICU/ICCU : 01-11-2016/ 15.00
Tanggal dan jam pengkajian : 02-11-2016/ 16.00
A. Identitas Klien
Nama : Tn. L. K. H
Umur : 63 Tahun
Tgl Lahir : 23-02-1953
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Gotong Royong, RT. 02, Banjarbaru
No. Reg. : 1-23-03-xx
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. H
Umur : 37 Tahun
Alamat : Jl. Krosok Gaden Trusuk Klaten
Hubungan : Anak

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien tidak sadarkan diri dengan GCS: E1VETTM3, kesadaran stupor,
dan klien terlihat sesak napas.
2. Alasan Masuk RS
Keluarga mengatakan klien mengalami kecelakaan dan tidak
sadarkan diri ± 3 jam sebelum masuk rumah sakit.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan pagi jam 07.00 WITA klien ditabrak dari
belakang saat bersepeda motor sehabis mengantar istrinya dari
bandara. Keluarga mengatakan jika klien menggunakan motor tua
sehingga tidak pernah berkendara dengan kecepatan tinggi. Pasien di
rujuk dari RSUD Banjarbaru karena tangan dan kaki klien terlihat
seperti patah.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan klien tidak ada mempunyai riwayat penyakit
jantung, hipertensi, asma, asam urat, diabetes, dan anemia.
 5. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan dikeluarga tidak ada mempunyai riwayat
penyakit jantung, hipertensi, asma, asam urat, diabetes, dan anemia.

C. PRIMARY SURVEY
1. Airway (jalan nafas)
Klien terpasang EndoTrakheal Tube (ETT) dengan aliran F102 70%
dan terpasang mayo. Klien saat di auskultasi terdengar suara rokhi di
semua lapang paru.
2. Breathing (nafas)
Saat bernafas dada tidak simetris, bagian dada kanan tertinggal.
Ronkhi pada kedua lapang paru dan RR: 38x/m. Klien terpasang alat
bantu napas ventilator dengan mode VC-Simv.
3. Circullation (sirkulasi)
T: 38.8 °C, TD: 103/66 mmHg, SpO2: 90%, dan N: 128 x/m. CRT <
dari 2 detik.
4. Disability (kesadaran)
GCS: E1VETT M3 dan dengan kesadaran stupor. Pupil anisokor, 5 mm/
2 mm.
5. Exposure
Terdapat luka pada wajah dan tangan. Dilakukan bidai pada kaki kiri
dan tangan kanan. Terjadi close fraktur costae posterior 9-10 dextra,
close fraktur ulnaris 1/3 proximal dextra dan close fraktur 1/3
medial tibia sinistra. Klien mengalami emfisema pada seluruh tubuh
dan saat di palpasi terasa gelembung udara.

D. SECONDARY SURVEY
1. Pengkajian Psikologis:
Tidak terkaji
2. Pengkajian Sosial:
Tidak terkaji
3. Pengkajian Spiritual:
Tidak terkaji
4. Pengkajia budaya (Kultur):
Tidak terkaji
Breath Pergerakan o Tidak simetris. Dada sebelah kanan tertinggal
(B1) dada saat bernafas.
Pemakaian otot Tidak ada
bantu nafas
 Suara nafas Terdapat suara napas tambahan yaitu ronkhi di
semua lapang paru
o
Batuk Tidak ada batuk
Sputum Terdapat secret
Alat bantu nafas Klien terpasang EndoTrakheal Tube (ETT)
dengan aliran F102 70% dan terpasang mayo
Lain – lain -

Blood Suara jantung S1 dan S2 tunggal

(B2) o
Irama jantung Regular
o
CRT ≤ 2 detik
JVP Normal
CVP Tidak ada
Edema Tidak ada
Lain-Lain TD: 103/66 mmHg, N: 128, SpO2 90%, akral
hangat, tidak ada sianosis.

Brain Tingkat GCS: E1VETT M3 dan dengan kesadaran stupor.

(B3) kesadaran

Reaksi pupil Pupil anisokor, 5 mm/ 2 mm.

Kanan dan kiri o

Reflek Ada
fisiologis o
Reflek patologis Tidak ada
Meningeal sign Tidak terkaji
Lain-lain -

Bladder Urin Jumlah: +1685 ml/ jam

(B4) Warna kekuningan
Kateter  Terpasang
o
Kesulitan BAKo Tidak ada BAB
Bowel Mukosa bibir Kering
(B5) o
Lidah Bersih
Keadaan gigi Lengkap
Nyeri telan o Tidak terkaji klien terjadi penurunan kesadaran
Abdomen Terdapat distensi
Peristaltic usus 15 x/m

Mual Tidak terkaji klien terjadi penurunan kesadaran

 Muntah Tidak terkaji klien terjadi penurunan kesadaran
Hematemesis Tidak
Melena Tidak
Terpasang NGT Ya
o
Diare Tidak
Konstipasi Tidak
Asites Tidak
Lain-lain -

Bone (B6) Turgor Baik, namun terjadi emfisema subkutis.

Perdarahan kulit Tidak ada
Icterus Tidak ada
Akral o Hangat
Pergerakan o Tidak terkaji
sendi
Fraktur o Terdapat fraktur
Luka Ada luka lecet pada wajah dan tangan
Lain-lain -

E. Hasil Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang

1. Laboraturium
01-11-2016 (21:15:46)

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.5* 12.50 - 16.70 g/dl Colorimetric
Leukosit 24.4* 4.65 - 10.3 ribu/ul Impedance
Eritrosit 3.67* 4.10 - 6.00 juta/ul Impedance
Analyze
Hematokrit 35* 42.00 - 52.00 vol%
Calculates
Trombosit 193 150 - 356 ribu/ul Impedance
Analyze
RDW-CV 15.1 12.1 - 14.0 %
Calculates
MCV, MCH, MCHC
Analyze
MCV 95.6 75.0 - 96.0 fl
Calculates
Analyze
MCH 31.3 28.0 - 32.0 pg
Calculates
Analyze
MCHC 32.8* 33.0 – 37.0 %
Calculates
HITUNG JENIS
Gran% 70.8* 50.0 – 70.0 % Impedance
Limfosit% 17.4* 25.0 – 40.0 % Impedance
MID% 11.8* 4.0 – 11.0 % Impedance
Gran# 17.30* 2.50 – 7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 4.2* 1.25 – 4.0 ribu/ul Impedance
MID# 2.9 ribu/ul Impedance
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 11.6 9.9 – 13.5 Detik Nephelometri
INR 1.02 - Nephelometri
Control Normal PT 11.4 - Nephelometri
Hasil APTT 23.8 22.2 – 37.0 Detik Nephelometri
Control Normal
26.1 - Nephelometri
APTT
KIMIA
GULA DARAH
Gula darah sewaktu 152 <200 mg/dl GOD-PAP
HATI
SGOT 171* 0 - 46 U/I IFCC
SGPT 142* 0 - 45 U/I IFCC

02-11-2016 (07:03:18)
Suhu 37.8 Celcius
pH 7.2* 7,350-7,450
PCO2 54* 35,0-45,0 mmHg
PO2 95.0 80,0-100,0 mmHg
HCO3 19.1* 22,0-26,0 mmol/l
O2 Saturasi 95.0 75,0-99,0 %
BE -8.5 -3,00-3,00 mmol/l
Natrium gas darah 138.0 135-148,0 mmol/l
Kalium gas darah 5.7* 3,50-4,50 mmol/l
Ion Calcium gas 0.8* 1,120-1,320 mmol/L
darah

2. USG abdomen
Kesimpulan:
Tak tampak cairan bebas intarabdomen

3. Foto thorax
01-11-2016 (thorax antebrachi)
Kesimpulan:
Foto thoraks:
Cor tak membesar
Sinus dan diafragma normal
Pulmo:
Hilus kasar
Tampak les lusen hemitoraks atas sampai bawah kanan dengan paru yang
kolaps sebelah medial
Tampak gas foci subkutis dinding toraks kanan dan kiri kolaps
Fraktur kosta 9-10 posterior kanan

Kesan:
Pneumotoraks kanan dengan emfisema subkutis dinding toraks kanan dan
kiri di daerah colli
Fraktur kosta 9-10 posterior kanan
Tak tampak kardiomegali
Antebrachii kanan:
Fraktur 1/3 proximal ulna dextra dengan displacement, angulation dan
traction

01-11-2016 (thorax cruris)

Kesimpulan
Foto thorax:
Emfisema subkutis
Skeletal: fraktur iga 9 kanan belakang, 4 kanan lateral
Cor tidak dilatasi
Sinus kanan tumpul, diafragma kanan elevasi
Pulmo: tampak konsolidasi pada paru kanan
Cruris kiri:
Fraktur comminuted di daerah metafisis tibia
Fraktur komplit 1/3 medial tibia
Defect tulang tibia distal ec post alat fiksasi

4. CT Scan
Kesimpulan:
Contusional haemorrhage kecil parietal kanan
IVH
SAH

F. Diagnosa Medis
 CKB + emfisema subkutis hemithorax + hemithorax + post CTT a/i
pneumothorax dextra + cf costae posterior 9-10 dextra + cf ulnaris 1/3
proximal dextra + cf 1/3 medial tibia sinistra.

G. Penatalaksanaan yang telah dilakukan

1. Klien terpasang ETT dengan aliran F102 70%

2. Klien terpasang mayo agar lidah tidka jatuh kebelakang

3. Klien terpasang NGT untuk pemenuhan nutrisi dengan diet

diabetasol

4. Klien terpasang WSD

5. Klien terpasang alat pemantau TTV

6. Klien terpasang infuse NaCl 0.9 %

7. Klien terpasang catheter urin

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1. Ketorolac 3x30 IV Untuk penatalaksanaan nyeri akut yang

mg berat jangka pendek (< 5 hari).

2. Ranitidin 2x50 IVPengobatan jangka pendek tukak usus 12

mg jari aktif, tukak lambung aktif,
mengurangi gejala refluks esofagitis.
Terapi pemeliharaan setelah
penyembuhan tukak usus 12 jari, tukak
lambung.
Pengobatan keadaan hipersekresi
patologis (misal : sindroma Zollinger
Ellison dan mastositosis sistemik).
Ranitidine injeksi diindikasikan untuk
pasien rawat inap di rumah sakit dengan
keadaan hipersekresi patologis atau ulkus
12 jari yang sulit diatasi atau sebagai
pengobatan alternatif jangka pendek
pemberian oral pada pasien yang tidak
bisa diberi Ranitidine oral
3. Tramadol 2x100 Drip Nyeri akut atau kronis yang berat seperti
mg Infus nyeri post operasi

4. Ceftriaxone 3x1 g IV Infeksi bakteri yang parah, sepsis,

meningitis, infeksi abdominal, infeksi
 saluran nafas, infeksi ginjal, infeksi
tulang, infeksi persendian, infeksi
jaringan lunak dan kulit, infeksi
prabedah.

5. Furosemide 3x2 IV Obat yang digunakan untuk membuang

ml cairan berlebih di dalam tubuh. Cairan
berlebih yang menumpuk di dalam tubuh
dapat menyebabkan sesak napas, lelah,
kaki dan pergelangan kaki membengkak
6. Dexa- 3x5 IV Obat kortikosteroid. Obat ini bekerja
methason mg dengan cara mencegah pelepasan zat-zat
di dalam tubuh yang menyebabkan
peradangan.
7. Miloz 2 mg/ IV Penggunaan anestesi/obat bius pada
jam premedikasi, induksi dan pemeliharaan
anestesi umum.
Sedasi/penenang pada prosedur
diagnostik dan anestesi lokal.
II. ANALISA DATA
Nama : Tn. L Ruang/ Bed : ICU/ 7
No. Reg : 1-23-03-xx

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1. DS: Ketidakefektifan bersihan jalan Obstruksi jalan napas: sekresi

napas yang tertahan
-

DO:
Klien terpasang EndoTrakheal Tube (ETT) dengan aliran
F102 70% dan terpasang mayo.
Klien terpasang alat bantu napas ventilator dengan mode VC-
Simv.
Ronkhi pada kedua lapang paru. SpO2: 90% dan RR: 38x/m.
2. DS: Risiko ketidakefektifan perfusi Faktor risiko: trauma
jaringan otak
-

DO:
Klien terpasang EndoTrakheal Tube (ETT) dengan aliran
F102 70% dan terpasang mayo.
Klien terpasang alat bantu napas ventilator dengan mode VC-
 Simv.
SpO2: 90% dan RR: 38x/m
T: 38.8 °C, TD: 103/66 mmHg, dan N: 128 x/m.
3. DS: Defisit perawatan diri: makan Penurunan kesadaran

-
DO:
GCS: E1VETT M3 dan dengan kesadaran stupor.
Terpasang NGT.
4. DS: Gangguan pertukaran gas Ketidakseimbangan ventilasi
perfusi
-
DO:
pH: 7.2
PCO2: 54 mmHg
HCO3: 19.1 mmol/l
Klien terpasang alat bantu napas ventilator dengan mode VC-
Simv.
5. DS: Hipertermia Sepsis dan trauma kepala

-
DO:
 Klien terpasang kateter, infuse, ETT dengan ventilator dan
dilakukan WSD.
T: 38.8 °C
Leukosit: 24.4 ribu/uI
Limfosit: 17.4 %

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
2. Gangguan pertukaran gas
3. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
4. Hipertermia
5. Defisit perawatan diri: makan

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Respiratory status: Airway suctioning 1. Oral atau trakea suction
1. Putuskan kapan dibutuhkan oral
bersihan jalan airway patency ditentukan pada letak secret yang
 DIAGNOSA
NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONAL
KEPERAWATAN
napas Setelah dilakukan tindakan dan/atau trakea suction di dapat dan alat apa yang
2. Pastikan aliran O2 paten
keperawatan selama 1x10 terpasang pada klien.
3. Auskultasi suara nafas sebelum
2. Agar kebutuhan O2 klien
menit bersihan jalan nafas
dan sesudah suction
terpenuhi
efektif teratasi, dengan 4. Gunakan universal precaution,
3. Agar mengetahui dimana letak
kriteria hasil: sarung tangan, goggle, masker
secret
1. SpO2 95% - 100% sesuai kebutuhan 4. Sebagai perlidungan diri saat
5. Monitor status O2
2. Suara napas bersih melakukan suctioning secret
5. Memastikan bahwa O2 klien
tidak ada suara napas
terpenuhi
tambahan

2. Gangguan Respiratory status : gas Respiratory Monitoring 1. Memantau respirasi klien

1. Monitor rata – rata, kedalaman,
pertukaran gas Exchange
Setelah dilakukan
2.
tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam
gangguan pertukaran gas
pasien teratasi, dengan 3.
irama dan usaha respirasi
Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostals
Monitor suara nafas, seperti
bagaiamana saat bernapas
2. Aukultasi pernapasan apakah
klien memerlukan suction atau
tidak
3. Posisikan klien dalam posisi semi
fowler untuk membantu
membuka jalan napas
 DIAGNOSA
NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONAL
KEPERAWATAN
kriteria hasil: dengkur 4. Memantau TTV, AGD, dan
4. Monitor pola nafas : bradipena,
1. Tanda tanda vital elektrolit untuk mengetahui
takipenia, kussmaul,
dalam rentang normal perkembangan klien
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
2. Peningkatan ventilasi
5. Auskultasi suara nafas, catat area
dan oksigenasi yang
penurunan / tidak adanya ventilasi
adekuat
dan suara tambahan
3. Bebas dari tanda- 6. Keluarkan sekret dengan suction
7. Monitor respirasi dan status O2
tanda distress
8. Tentukan kebutuhan suction
pernafasan
dengan mengauskultasi crakles
4. AGD dalam batas
dan ronkhi pada jalan napas utama
normal 9. Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya
10. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
11. Monitor TTV, AGD, elektrolit dan

ststus mental
3. Risiko Neurological status Neurological monitoring 1. Memantau bagaimana nadi,
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital
 DIAGNOSA
NO TUJUAN (NOC)
KEPERAWATAN
ketidakefektifan keperawatan selama 1x24
perfusi jaringan jam keefektifan perfusi
otak jaringan serebral, dengan
kriteria hasil:
1. Tekanan sistol dan
diastole dalam rentang
normal
2. Pupil isokor
3. Bebas dari kejang
4. Tanda-tanda vital stabil
4. Hipertermia Thermoregulation
Risk Control : Infectious
Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x60
menit suhu tubuh
menurun, dengan kriteria
hasil:
INTERVENSI (NIC)
2. Monitor tingkat kesadaran pasien
(GCS)
3. Pantau pupil pasien
4. Pertahankan oksigenasi
5. Kolaborasi pemberian terapi
intravena
Temperature regulation
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Monitor tanda tanda vital (nadi,
tekanan darah, RR)
4. Monitor intake dan output
5. Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
RASIONAL
tekanan darah, respirasi dan
suhu pada klien
2. Memantau tingkat kesdaran
klien untuk mengetahui apakah
ada perkembangan atau tidak
3. Memantau pupil klien untuk
mengetahui berkembangan klien
4. Agar memenuhi kebutuhan
oksigen
5. Agar memenuhi kebutuhan
cairan klien
1. Memantau suhu,sesering
mungkin untuk mengethaui
perkembangan klien
2. Memantau suhu TTV, warna
kulit dan intake output untuk
mengetahui perkembangan klien
3. Berikan antipiretik untuk
menurunkan demam
4. Memantau tanda dan gejala
 DIAGNOSA
NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Suhu tubuh dalam Infection protection infeksi
5. Pemberian antibiotik untuk
rentang normal (36,5 – 1. Monitor tanda dan gejala sitemik
mengurangi infeksi
37,5 ° C) dan lokal dari infeksi
2. Tanda-tanda vital 2. Menginspeksi kulit dan membran
dalam rentang normal mukosa terhadap adanya
(Tekanan darah kemerahan, rasa panas atau
120/80 mmHg, Nadi drainase
3. Anjurkan pemasukan cairan
90x/menit, Respirasi
4. Intruksikan meminum antibiotik
18x/meni )
sesuai resep
3. Tidak ada perubahan
warna kulit Infection control
4. Jumlah leukosit dalam 1. Gunakan sabun antimikroba untuk
batas normal (10.3
mencuci tangan
ribu/uI) 2. Promosi asupan giji yang tepat
3. Dorong asupan cairan yang sesuai
4. Pertahankan teknik aseptif
5. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
6. Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
 DIAGNOSA
NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONAL
KEPERAWATAN
kencing

5. Defisit perawatan Nutritional status: Aspiration precautions 1. Agar letak selang NGT tepat di
1. Periksa posisi NGT dan aspirasi isi
diri: makan nutrient intake lambung dengan kedalaman yang
lambung
Setelah dilakukan tindakan pas dan mengetahui apakah
2. Masukkan makanan perlahan
keperawatan selama 1x 10 3. Posisikan minimal semi fowler lambung perlu di bilas atau tidak
2. Agar menghindari aspirasi saat
menit, diharapkan
Enteral Nutrition in Critical Care
memasukkan makanan
kebutuhan mandiri klien
oleh Carlos Seron-Arbeloa, Monica
terpenuhi, dengan kriteria
Zamora-Elson, Lorenzo Labart
hasil:
Monzon, Tomas Mallor Bonet, 2013.
1. Tidak ada tanda
malnutrisi
2. Intake nutrisi adekuat

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/ No. Implementasi TTD
 Jam Diagnosa
02-11-2016 1. Klien di lakukan oral suction pada bagian yang terpasang ETT
2. Aliaran O2 paten, dibantu dengan ventilator dengan mode VC-Simv.
1 3. Mengauskultasi klien sebelum dan sesudah suction untuk mendengarkan suara tambahan
4. Menggunakan universal precaution seperti sarung tangan dan masker saat suction
5. O2 di alirkan FiO2 70%
02-11-2016 1. Memantau usaha pernapasan dengan irama regular, dangkal dan saat bernapas dada kanan
tertinggal
2. Terdengar suara ronkhi di semua lapang paru
2 3. Pernapasan takipnea dengan RR: 38 x/m
4. Mengeluarkan sekret dengan suction
5. Memantau status O2 yaitu SpO2 90%
6. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi yaitu semi fowler
7. Memantau RR, nadi, suhu, TD, AGD, elektrolit dan ststus mental
02-11-2016 1. Memantau RR, nadi, suhu, TD
2. Memantau kesadaran pasien dengan GCS. GCS klien adalah E1VETT M3 dan kesadaran stupor
3 3. Memeriksa pupil klien, dan pupil klien anisokor dengan ukuran 5 mm/ 2 mm.
4. Klien terpasang ventilator dengan mode VC-Simv dan FiO2 70%
5. Klien diberikan cairan intravena NaCl 120 cc/ jam
02-11-2016 4 1. Memantau suhu klien setiap 1 jam
2. Memantau warna kulit tidak ada kemerahan
3. Memantau RR, nadi, suhu, TD
4. Memantau intake dan output. Intake klien 2243 dan ouput klien 758. Klien mendapat infus
NaCl dan diet susu diabetasol
5. Kolaborasi antipiretik paracetamol 10 g
6. Memantau tanda dan gejala sitemik dan lokal dari infeksi yaitu suhu klien 38.1 °C
7. Menginspeksi kulit dan membran mukosa terhadap adanya kemerahan, rasa panas atau drainase
 8. Kolaborasi antibiotik ceptriaxone 3 x 1 g
9. Mempertahankan teknik aseptif saat melakukann tindakan kepada klien, cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan
10. Menggunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
03-11-2016 1. Memeriksa posisi NGT dan mengaspirasi isi lambung sebelum memasukkan nutrisi enteral
5 2. Lambung dalam keadaan bersih, masukkan susu diabetasol 50 cc secara perlahan
3. Memposisikan klien dalam posisi semi fowler

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

TANGGAL/ NO EVALUASI TTD

JAM DIAGNOSA
02-11-2016 1 S:
-
O:
1. Melakukan suction melalui oral
2. SpO2: 94 % dan RR: 24 x/m
3. Masih terdengar ronkhi
- -
+ -
+ +
A: Masalah teratasi sebagian
 P: Pertahankan intervensi
03-11-2016 S:
-
O:
1. pH: 7.2
2. PCO2: 54 mmHg
2
3. HCO3: 19.1 mmol/l
4. Klien terpasang alat bantu napas ventilator dengan mode VC-Simv.
5. SpO2: 98% dan RR: 29 x/m
A: Masalah teratasi seluruhnya
P: Hentikan intervensi
03-11-2016 S:
-
O:
1. TTV: TD: 120/60 mmHg, N: 133 x.m, RR: 24 x/m, SpO2: 94 x/m, T: 38.1 °C
3
2. GCS: E1VETT M3 dan dengan kesadaran stupor.
3. Pupil anisokor, 5 mm/ 2 mm.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
02-11-2016 4 S:
 -
O:
T: 38.4 °C
Leukosit: 24.4 ribu/uI
Limfosit: 17.4 %
A: Masalah teratasi seluruhnya
P: Hentikan intervensi
03-11-2016 S:
-
O:
5 1. Aspirasi isi lambung bersih
2. Masukkan susu diabetasol 50 cc
A: Masalah teratasi seluruhnya
P: Hentikan intervensi
 REFERENSI

Herdman, T.H. 2015. Nanda International Inc. Diagnosis Keperawatan: Definisi &
Klasifikasi 2015-2017. Edisi 10. Jakarta: EGC

Jhonson, Marion dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC). St. Louise,
Misouri: Mosby, Inc

McCloskey, Joanne C, 2008. Nursing Intervention Classification (NIC). St.

Louise, Misouri: Mosby, Inc