FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT KOTA BANDUNG

IDENTITAS PASIEN
No.RekamMedis :
Nama Pasien : .................................................................................
Tempat/TanggalLahir : .................................................................................
Agama : .................................................................................
RuangPerawatan : .................................................................................
PermintaanTanggal/Jam : .................................................................................
No.Telp/Hp : .................................................................................

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan kepada pihak Rumah Sakit agar
memfasilitasi adanyapembimbing rohani untuk memberikan dukungan moral dan
spiritual kepada saya, sesuai dengan keyakinan yangsaya anut.
Terima kasih atas perhatian yang diberikan.

KONFIRMASI PETUGAS KEROHANIAN

Nama PetugasKerohanian : .................................................................................
TanggalKedatangan : .................................................................................
Jam Kedatangan : .................................................................................
No.Telp/Hp : .................................................................................

Bandung, .................................
PETUGAS KESEHATAN PEMOHON

( ......................................... ) ( ......................................... )
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas