0

ASUHAN KEPERAWATAN TN/NY/AN ..W. DENGAN STROKE

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT ........

Nama Mahasiswa :
NIM :

Tanggal Pengkajian : 13 April 2016

Pukul : 14.30 WIB

A. IDENTITAS PASIEN
Inisial pasien : Tn W
Usia : 58
Jenis kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Krandon Rt 02/2
Diagnosa medis : Stroke
No RM : 808421
Pananggung jawab
Inisial nama : Ny. M
Usia : 52 Th
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Krandon
Hub dengan pasien : Istri
 1

B. PENGKAJIAN
1. Wawancara
a. Keluhan utama : Penurunan kesadaran
(gangguan utama/terpenting yang dirasakan pasien saat dikaji
(pertama masuk ICU) : pasien mengalami penurunan kesadaran
(CGS ; E1 M1 V1 akibat hipoglikemi 40 mg/dl)
b. Riwayat penyakit sekarang : 2 hari SMRS pasien demam mengeluh tidak
enak badan kepala terasa berat, kemudian di kerik oleh istrinya. 4 jam SMRS
pasien tiba- tiba tidak sadar, ngorok. Dari IGD pasien di masukkan ke ICU.
Perjalanan penyakit sejak timbul keluhan hingga pasien meminta
pertolomngan
c. Riwayat penyakit dahulu : pasien menderita Hipertensi > 1 tahun
Penyakit yang pernah dialami sebelumnya
d. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada keluarga yang sakit seperti pasien
Penyakit yang pernah dialami oleh keluarga, jika ada anggota keluarga yang
meninggal dunia tanyakan penyebaba kematiannya.
e. Riwayat pekerjaan : pasien bekerja sebagai pedagang Warteg di Jakarta
Situasi tempat bekerja dan lingkungan (apakah sering terpapar zat kimia,
debu, dsbnya)
f. Riwayat geografi :
Kondisi tempat tinggalnya
g. Riwayat alergi : tidak ada alergi makanan atau obat-obatan.
Kemungkinan adaya riwayat alergi terhadap cuaca, makanan, debu, obat dll
h. Kebiasaan sosial : tiap empat bulan sekali pasien di Jakarta dan empat bulan
berikutnya di Tegal (aplusan Warteg).
Kebiasaan dalam pola hidup (konsumsi makanan cepat saji, konsumsi
alcohol. Dsb)
i. Kebiasaan merokok : pasien merupakan perokok aktif sejak usia muda
Adakah ke
biasaan merokok sebelum sakit, berapa lama, berapa jumlah batang rokok
yang dihabiskan selama 1 hari
(
 2

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : GCS ( E 1 M 2 V-ET )
2. Keluhan nyeri : PQRTS -
3. B1 (Breathing) pernafasan
Inspeksi : terpasang ET, lidah tidak jatuh, terdapat sekret.
Palpasi : terdapat retraksi otot paru kanan
Perkuasi :
Auskultasi : stridor
Respiratory rate : 32 x
Oksigenasi : Ventilator mode SIM V, F1O2 70%, PEEP + 5,
Dll
4. B2 (Blood) kardiovaskuler
Inspeksi : simetris
Palpasi : Ictus Cordis tak tampak
Perkuasi : Ictus Cordis tak teraba
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, tak ada bunyi jantung
tambahan
Heart rate : teratur
Kualitas nadi : cepat
Akral : hangat
JVP : 112 mmHg
EKG :
Dll
5. B3 (Brain) persyarafan
Tingkat kesadaran : coma
GCS : E1 M2 V-ET
Reaksi pupil : +/_, Miosis 2mm
Reflek Patologi : -
Dll :
6. B4 (Bladder) perkemihan
Distensi VU :-
Urine : .200... ml dalam ..4. jam
 3

Warna urine : kuning jernih

Alat bantu : terpasang DC
Dll :
7. B5 (bowel) pencernaan
Inspeksi : agak buncin
Auskultasi : bising usus 13 x/menit
Palpasi : tidak ada distensi abdomen
Perkuasi : timpani
Kondisi mulut : bibir pucat, mulut kotor
BAB (frekuensi, konsistensi) : 1x, lembek
Alat bantu :
8. B6 (bone) musculoskeletal
Kekuatan otot : 1/1/1/1
ROM :-
Hemiplegi/parase :-
Turgor : baik
Kelainan vertebra :-
Fraktur :-
Dll :
9. Data tambahan pemeriksaan lainnya yang mendukung analisa data

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan radiologi (thorak anterior) tanggal :
(foto jika memungkinkan & interpretasi hasil pemeriksaan)
2. EKG, tanggal :
(foto jika memungkinkan & interpretasi hasil pemeriksaan)
3. AGD, tanggal : Ph : 7,3; PCO2 : 30,6; PO2: 189,9; HCO3 : 17,3. Saturasi O2
97%; BE: -10,2 dengan interpretasi Asidosis Metabolik Terkompensasi
sebagian.
 4

E. PROGRAM TERAPI
Inisial pasien
Nama obat Dosis Cara Waktu Fungsi
pemberian pemberian
1. Nexium 40 mg /12 jm
2. Dexamethason 1 amp /8 jm
3. Ecotrixon 2gr /24 jm
4. SNMC 1 amp /8 jm (drip)
5. Asering 20 tpm
6. Precedek+Ns 3,2 ml /jm
7. Lasik 20 mg /jm
8. Nebulizer 2 ml Tiap 8 jm

F. ANALISA DATA
No Tgl, jam Data Problem Etiologi
1 DO : - Bersihan jalan Akumulasi secret
DO : - KU soporkoma nafas tidak
- Terdapat sekret di ET efektif
- RR 32 x/mnt
- Suara nafas stridor.

2 DS : - Gangguan Kegagalan proses

DO :- RR 32 x/mnt pertukaran gas difusi pada alveoli
-Terdapat retraksi
intercosta,
-Hasil AGD :
- Ph: 7,3
- pCO2: 30,6
- pO2: 189,9
- HCO3: 17,3
- BE: 10,2

3 DS : Gangguan Perdarahan
DO: - Kesadaran perfusi jaringan intraserebral.
soporkoma serebri
- GCS (E 1 M 2 V-ET)
- Pupil miosis 2mm
- Reaksi pupil +/-
4 DS : Resiko infeksi Prosedur invasif
DO :Keadaan umum dan bedrest total.
soporkoma
- S : 38,5
- Terpasang ET dan
infus line
- Bedrest total
- Reflek motor -/-
 5

G. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Akumulasi secret
2. Gangguan pertukaran gas b/d Kegagalan proses difusi pada alveoli
3. Gangguan perfusi jaringan serebri b/d Perdarahan intraserebral
4. Resiko infeksi b/d Prosedur invasif dan bedrest total.

H. INTERVENSI
No Dx keperawatan NOC NIC
Bersihan jalan  Respiratory status : Airway suction
Ventilation  Pastikan kebutuhan oral /
1. nafas tidak efektif
 Respiratory status : Airway tracheal suctioning
b/d Akumulasi patency  Auskultasi suara nafas
 Aspiration Control sebelum dan sesudah
secret
suctioning.
 Informasikan pada klien dan
Kriteria Hasil : keluarga tentang suctioning
- Mendemonstrasikan batuk  Minta klien nafas dalam
efektif dan suara nafas yang sebelum suction dilakukan.
bersih, tidak ada sianosis dan  Berikan O2 dengan
dyspneu (mampu mengeluarkan menggunakan nasal untuk
sputum, mampu bernafas memfasilitasi suksion
dengan mudah, tidak ada nasotrakeal
pursed lips)  Gunakan alat yang steril sitiap
- Menunjukkan jalan nafas yang melakukan tindakan
paten (klien tidak merasa  Anjurkan pasien untuk istirahat
tercekik, irama nafas, frekuensi dan napas dalam setelah
pernafasan dalam rentang kateter dikeluarkan dari
normal, tidak ada suara nafas nasotrakeal
abnormal)  Monitor status oksigen pasien
- Mampu mengidentifikasikan  Ajarkan keluarga bagaimana
dan mencegah factor yang cara melakukan suksion
dapat menghambat jalan nafas  Hentikan suksion dan berikan
oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu

Gangguan  Respiratory Status : Gas Airway Management
exchange
2 pertukaran gas b/d
 Respiratory Status :
Kegagalan proses ventilation
difusi pada alveoli  Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
- Memelihara kebersihan -
paru paru dan bebas dari tanda
tanda distress pernafasan
- Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang -
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu -
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak -
ada pursed lips)
- Tanda tanda vital dalam -
rentang normal
6
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila
perlu
 Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status
O2
- Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
- Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada
mayo
Berika bronkodilator bial
perlu
Barikan pelembab udara
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.

Gangguan perfusi  Circulation status
3. jaringan serebri  Tissue Prefusion :
b/d Perdarahan cerebral
intraserebral Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status
sirkulasi yang ditandai dengan :
- Tekanan
systole dandiastole dalam
rentang yang diharapkan
- Tidak ada
ortostatikhipertensi
- Tidk ada
tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak
lebih dari 15 mmHg)
7
- Monitor respirasi dan
status O2
Respiratory Monitoring
- Monitor rata – rata, kedalaman,
irama dan usaha respirasi
- Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
- Monitor suara nafas, seperti
dengkur
- Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
- Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
- Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
- auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya
Peripheral Sensation
Management (Manajemen
sensasi perifer)
- Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
- Monitor adanya paretese
- Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi kulit jika
ada lesi atau laserasi
- Gunakan sarung tangan
untuk proteksi
- Batasi gerakan pada
kepala, leher dan punggung
- Monitor kemampuan
BAB
- Kolaborasi pemberian

mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
- berkomunikasi dengan jelas -
dan sesuai dengan kemampuan
- menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
- memproses informasi
- membuat keputusan dengan
benar
- menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan
involunter
Resiko infeksi b/d  Imm Infection Control (Kontrol
une Status
4. Prosedur invasif
 Kno
dan bedrest total wledge : Infection control
 Risk
control
Kriteria Hasil :
- Klien bebas dari -
tanda dan gejala infeksi
- Mendeskripsikan
proses penularan penyakit,
factor yang mempengaruhi
penularan serta -
penatalaksanaannya,
- Menunjukkan
kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
- Jumlah leukosit -
dalam batas normal
- Menunjukkan
perilaku hidup sehat
8
analgetik
- Monitor adanya
tromboplebitis
Diskusikan menganai
penyebab perubahan sensasi
infeksi)
- Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
- Batasi pengunjung bila
perlu
Instruksikan pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan pasien
Gunakan sabun
antimikrobia untuk cuci tangan
- Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat pelindung
- Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat
- Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
- Gunakan kateter
intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
- Tingktkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik
bila perlu
-
 9

Infection Protection (proteksi

terhadap infeksi)
- Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
- Monitor hitung granulosit,
WBC
- Monitor kerentanan
terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
- Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
- Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
- Pertahankan teknik isolasi
k/p
- Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
- Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
- Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
- Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
- Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara menghindari
infeksi
- Laporkan kecurigaan
infeksi
- Laporkan kultur positif

I. IMPLEMENTASI
No Hari, tanggal, Implementasi Respon
dx jam
- Mengukur TTV Data subjektif :
1. - Memposisikan pasien senyaman Data objektif :
mungkin
 10

- mengobservasi adanya akumulasi

senkret dimulut dan ET
- melakukan uction dimulut dan ET
- mempertahankan head of bed 30 0
- melakukan oral care dengan
antiseptik.

2. - megkaji pola nafas, frekuensi dan

adanya suara nafas abnormal
- memonitor dan mencatat
pergerakan dada
- mengkaji kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas utama
- memoonitor respirasi dan status
O2
- memberikan broncodilator sesuai
advis

3. - memonitor TTV
- memonitor status neurologis
- melakukan reflek cahaya terhadap
pupil
- memonitor adanya peningkatan
TIK
- mempertahankan head of bed 30 0
4. - mengukur TTV
- melakukan tehnic aseptic setiap
melakukan tindakan
- lakukan personal oral care
- memonitor adanya tanda-tanda
infeksi
-

J. EVALUASI
No Hari, tanggal, Dx keperawatan SOAP
jam
Bersihan jalan nafas tidak efektif S : -
b/d Akumulasi secret. O : Kesadaran Umum lemah,
kesadaran koma dengan vital
Gangguan pertukaran gas b/d sign : TD 88/65 mmHg, Hr
Kegagalan proses difusi pada 130 x/menit, Sa02 90 %, dan
alveoli suhu 38,5°C. Leokosit 8,4
 11

Gangguan perfusi jaringan serebri
b/d Perdarahan intraserebral
Resiko infeksi b/d Prosedur invasif
dan bedrest total
ribu/mmk
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan dan optimalkan
kembali intervensi