No. :
C/VII/SOP/TMB/PDF/01/2017
Dokumen
S :
No. Revisi
O : 02-05-2017
Tgl Terbit
Kabupaten P Puskesmas
Temanggung Halaman : 1/3
Tembarak
Dibuat oleh : Disetujui oleh : Disahkan oleh :
Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas
Tembarak
DAFTAR TILIK
No. :
C/VII/SOP/TMB/PDF/01/2017
Dokumen
No. Revisi :
Tgl Terbit : 20-02-2017
Kabupaten
Halaman : 1/1 Puskesmas
Temanggung
Tembarak
Dibuat oleh : Disetujui oleh : Disahkan oleh :
Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas
Tembarak
N Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
o Berlaku
1 Apakah petugas mempersilahkan pasien mengambil nomor
antrian di mesin antrian?
2 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk duduk?
3 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian?
4 Apakah petugas menanyakan apakah pasien sudah
pernah berobat di puskesmas?
5 Apakah petugas memberitahu pada pasien bahwa kartu
berobat berlaku untuk satu keluarga, bila berobat kembali
kartu harap dibawa?
6 Apakah petugas menarik retribusi untuk pasien umum?
7. Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu
di unit pelayanan yang dituju?
8 Apakah petugas mengambil family Folder (FF) sesuai
dengan nomor Rekam Medis?
9 Apakah petugas pendaftaran meletakkan tracer di tempat
Rekam Medis yang diambil?
10 Apakah petugas mengambil Rekam Medis ( RM) dari FF
sesuai nama Pasien?
11 Apakah petugas menulis tanggal dan tujuan pelayanan di
RM?
13 Apakah petugas memasukkan data kunjungan pasien
Umum maupun BPJS pada SIMPUS?
14 Apakah petugas memasukkan data kunjungan pasien
BPJS pada P Care?
15 Apakah petugas mengantarkan FF sesuai unit pelayanan
yang dituju?
Jumlah
Compliance rate (CR)
……………………………..,…………..
Observer Tindakan
……………………………..............
NIP: …………………....................
MENILAI KEPUASAN PELANGGAN
No. :
C/VII/SOP/TMB/PDF/02/2017
Dokumen
S
No. Revisi :
O : 20-02-2017
Tgl Terbit
Kabupaten P Puskesmas
Temanggung Halaman : 1/2
Tembarak
Dibuat oleh : Disetujui oleh : Disahkan oleh :
Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas
Tembarak
DAFTAR TILIK
Dokumen
No. Revisi :
Tgl Terbit : 20-02-2017
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas survey menyapa pelanggan dengan
ramah?
2. Apakah petugas survey menjelaskan maksud dan
tujuan pengambilan lambang?
3. Apakah petugas survey menunjukan tempat kepada
pelanggan?
4. Apakah petugas survey menjelaskan cara menaruh
lambang ke tempat yang telah disediakan?
5. Apakah petugas survey menanyakan kepada
pelanggan apakah sudah jelas dengan penjelasan
yang telah diberikan ataukah ada pertanyaan?
6. Apakah petugas survey menjelaskan kembali kepada
pelanggan bila ada pertanyaan?
7. Apakah petugas survey mempersilahkan pelanggan
untuk menaruh lambang sesuai dengan keadaan yang
dialami oleh pelangan dan bila sudah selesai
pelanggan dipersilahkan untuk duduk kembali?
8. Apakah petugas survey melihat lambang yang telah
ditaruh oleh pelanggan?
9. Apakah lambang ada yang masih terbawa, petugas
survey menanyakan kepada pelanggan apakah ada
kesulitan. Jika ada, petugas survey membantu
pelanggan untuk meletakan lambang ke tempat?
10. Apakah petugas survey mengucapkan terimakasih
kepada pelanggan atas kerjasamanya?
11. Apakah petugas survey mengolah hasil survey
kepuasan Pelanggan?
12. Apakah petugas survey mengevaluasi hasil survey
kepuasan Pelanggan?
Jumlah
Compliance rate (CR)
……………………………..,…………
Observer Tindakan
……………………………..............
NIP: …………………....................
IDENTIFIKASI PASIEN
No. :
C/VII/SOP/TMB/PDF/03/2017
Dokumen
S
No. Revisi :
O : 20-02-2017
Tgl Terbit
Kabupaten P Puskesmas
Temanggung Halaman : 1/3
Tembarak
Dibuat oleh : Disetujui oleh : Disahkan oleh :
Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas
Tembarak
DAFTAR TILIK
No. :
C/VII/SOP/TMB/PDF/03/2017
Dokumen
No. Revisi :
Tgl Terbit : 20-02-2017
Kabupaten
Halaman : 1/3 Puskesmas
Temanggung
Tembarak
Dibuat oleh : Disetujui oleh : Disahkan oleh :
Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas
Tembarak
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor
antrian?
2. Apakah petugas mengenali kondisi pasien apakah pasien
membutuhkan pelayanan kesehatan umum atau
penanganan gawat darurat ?
3. Bila pasien membutuhkan penanganan gawat darurat :
a. Apakah petugas menghubungi petugas ruang
tindakan agar pasien langsung mendapatkan
pelayanan ?
b. Apakah petugas menanyakan identitas pasien
kepada pengantar/ keluarga pasien ?
4. Bila pasien membutuhkan pelayanan umum :
a. Apakah petugas menanyakan kebutuhan pelayanan
kesehatan ( pemeriksaan kesehatan, pemeriksaan
kesehatan haji, pemeriksaan dan imunisasi calon
pengantin, pengobatan umum) ?
b. Apakah petugas menentukan unit pelayanan yang
sesuai dengan kebutuhan pasien ?
5. Apakah petugas menanyakan kartu berobat puskesmas?
6. Petugas menyiapkan form rekam medis pasien dan form/
blanko sesuai dengan pelayanan kesehatan yang pasien
perlukan,?
A. Pemeriksaan kesehatan
1) Apakah petugas menanyakan identitas pasien,
meliputi :Nama, Umur, Alamat, Jenis kelamin,
Pekerjaan ?
2) Apakah petugas menanyakan keperluan
pemeriksaan kesehatan/membuat keterangan sehat
kepada pasien ?
3) Apakah petugas mencatat data pasien di form
pemeriksaan Kesehatan ?
4) Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk
Menunggu ?
5) Apakah petugas melampirkan form pemeriksaan
Kesehatan yang telah diisi ke form RM pasien ?
6) Apakah petugas menjelaskan biaya retribusi kepada
pasien ?
7) Apakah petugas meminta biaya retribusi kepada
pasien?
8) Apakah petugas memberikan karcis kepada pasien ?
9) apakah petugas mempersilahkan pasien untuk
menunggu didepan Poli Umum ?
B. Pemeriksaan Kesehatan Haji
1) Apakah petugas menanyakan identitas calon haji
atau meminjam kart identitas calon haji ?
2) Apakah etugas mencatat data calon haji dalam buku
Register pemeriksaan haji ?
3) Apakah petugas menyiapkan formulir khusus untuk
pemeriksaan kesehatn haji ?
4) Apakah petugas melampirkan formulir pemeriksaan
haji ke form RM calon haji ?
5) Apakah petugas memberitahu calon haji untuk
membayar Retribusi ?
6) Apakah petugas memberikan karcis kepada calon
haji ?
7) Apakah petugas mempersilahkan calon haji untuk
menunggu di tempat penyelenggaran pemeriksaan
haji ?
C. Pemeriksaan dan Imunisasi Calon Pengantin ?
1) Apakah petugas menjelaskan alur pemeriksaan
Kesehatan calon pengantin di puskesmas ?
2) Apakah petugas menanyakan identitas atau
Meminjam kartu identitas calon pengantin ?
3) Apakah petugas menyiapkan form RM pasien ?
4) Apakah petugas memberitahu calon pengantin untuk
membayar retribusi ?
5) Apakah petugas menjelaskan dan meminta retribusi
kepada calon pengantin ?
6) Apakah petugas memberikan karcis kepada calon
pengantin ?
7) Apakah petugas mempersilahkan kepada calon
pengantin untuk periksa urin guna tes kehamilan di
laboratorium ?
8) Apakah petugas memberitahu kepada calon
penganten Setelah periksa urine guna test kehamilan
dari laboratorium untuk menunggu panggilan di
depan poli KIA/KB ?
D. Pengobatan Umum
1) Apakah petugas mencatat di register pendaftaran ?
2) Apakah petugas memeberitahu pasien untuk
membayar retribusi (bagi pasien umum) ?
3) Apakah petugas menjelaskan dan meminta retribusi
kepada pasien ?
4) Apakah petugas memberikan karcis kepada pasien ?
5) Apakah petugas memberitahu pasien untuk
menunggu panggilan di depan unit pelayanan yang
dituju ?
……………………………..,…………
Observer Tindakan
……………………………..............
NIP: …………………....................
PENYAMPAIAN INFORMASI
No. :
C/VII/SOP/TMB/PDF/04/2017
Dokumen
S
No. Revisi :
O : 20-02-2017
Tgl Terbit
Kabupaten P Puskesmas
Temanggung Halaman : 1/1
Tembarak
Dibuat oleh : Disetujui oleh : Disahkan oleh :
Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas
Tembarak
Tgl. Mulai
No Isi Perubahan
Diberlakukan
ALUR PELAYANAN PASIEN
No. :
C/VII/SOP/TMB/PDF/06/2017
Dokumen
S
No. Revisi :
O : 20-02-2017
Tgl Terbit
Kabupaten P Puskesmas
Temanggung Halaman : 1/2
Tembarak
Dibuat oleh : Disetujui oleh : Disahkan oleh :
Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas
Tembarak
Pasien pulang
Tgl. Mulai
No Isi Perubahan
Diberlakukan
PEMBUATAN FAMILY FOLDER
No. :
C/VII/SOP/TMB/PDF/04/2017
Dokumen
S
No. Revisi :
O : 20-02-2017
Tgl Terbit
Kabupaten P Puskesmas
Temanggung Halaman : 1/2
Tembarak
Dibuat oleh : Disetujui oleh : Disahkan oleh :
Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas
Tembarak
DAFTAR TILIK
No. :
C/VII/SOP/TMB/PDF/04/2017
Dokumen
No. Revisi :
Tgl Terbit : 20-02-2017
Kabupaten
Halaman : 1/1 Puskesmas
Temanggung
Tembarak
Dibuat oleh : Disetujui oleh : Disahkan oleh :
Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas
Tembarak
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas pendaftaran menanyakan apakah dalam
satu keluarga sebelumnya ada yang pernah berobat ke
Puskesmas Tembarak ?
2. Apakah apabila belum pernah ada, petugas pendaftaran
membuatkan family folder baru dengan cara :
a. Apakah petugas pendaftaran menanyakan nama
pasien, umur/ tanggal lahir dan alamat pasien ?
b. Apakah petugas pendaftaran menuliskan nama KK
dan nomor indeks sesuai dengan nomor urut
registrasi pada map family folder ?
c. Apakah petugas pendaftaran menanyakan apakah
pasien mempunyai kartu BPJS ?
d. Apakah petugas pendaftaran membuatkan lembar
Rekam Medik, kemudian dimasukkan dalam map
family folder tersebut ?
e. Apakah petugas pendaftaran memasukkan family
folder kedalam rak rekam medis ?
Jumlah
Compliance rate (CR)
……………………………..,…………
Observer Tindakan
……………………………..............
NIP: …………………....................
PEMBUATAN KARTU BEROBAT PASIEN
No. :
C/VII/SOP/TMB/PDF/05/2017
Dokumen
S
No. Revisi :
O : 20-02-2017
Tgl Terbit
Kabupaten P Puskesmas
Temanggung Halaman : 1/2
Tembarak
Dibuat oleh : Disetujui oleh : Disahkan oleh :
Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas
Tembarak
Tgl. Mulai
No Isi Perubahan
Diberlakukan
PEMBUATAN KARTU BEROBAT PASIEN
DAFTAR TILIK
No. :
C/VII/SOP/TMB/PDF/05/2017
Dokumen
No. Revisi :
Tgl Terbit : 20-02-2017
Kabupaten
Halaman : 1/1 Puskesmas
Temanggung
Tembarak
Dibuat oleh : Disetujui oleh : Disahkan oleh :
Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas
Tembarak
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas menanyakan kepada pasien Nama KK,
istri KK, alamat pasien?
2. Apakah petugas menuliskan data KK pada kartu berobat
warna biru baik pasien dalam wilayah maupun luar
wilayah Puskesmas Tembarak?
3. Apakah petugas mencatat dalam buku bantu per desa
sesuai urutan kedatangan pasien, baik pasien dalam
wilayah maupun luar wilayah Puskesmas Tembarak?
4. Apakah petugas mengisi nomor Family Folder pada
kartu berobat sesuai urutan kedatangan pasien yang
ada di buku bantu per desa?
5.1. Apakah petugas menyerahkan kartu berobat kepada
pasien?
6. Apakah petugas menginformasikan kepada pasien agar
Kartu Berobat selalu dibawa bila pasien/ keluarga
berobat dan jangan sampai hilang?
Jumlah
Compliance rate (CR)
……………………………..,…………..
Observer Tindakan
……………………………..............
NIP: …………………....................
PENATAAN REKAM MEDIS
No. :
C/VII/SOP/TMB/PDF/06/2017
Dokumen
S
No. Revisi :
O : 20-02-2017
Tgl Terbit
Kabupaten P Puskesmas
Temanggung Halaman : 1/2
Tembarak
Dibuat oleh : Disetujui oleh : Disahkan oleh :
Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas
Tembarak
Tgl. Mulai
No Isi Perubahan
Diberlakukan
PENATAAN REKAM MEDIS
DAFTAR TILIK
No. :
C/VII/SOP/TMB/PDF/06/2017
Dokumen
No. Revisi :
Tgl Terbit : 20-02-2017
Kabupaten
Halaman : 1/1 Puskesmas
Temanggung
Tembarak
Dibuat oleh : Disetujui oleh : Disahkan oleh :
Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas
Tembarak
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas menerima Rekam Medis dan family
folder dari unit pelayanan ?
2. Apakah petugas mengecek kesesuaian nomor dalam
form rekam medisdengan nomor yang ada di family
folder ?
3. Apakah petugas memasukkan form rekam medis
pasien kedalam family folder ?
4. Apakah petugas merapikan dan menutup family folder
5. Apakah petugas memasukkan family folder kedalam
rak ssuai dengan nomor urut dan yang ada Tracer ?
6. Apakah petugas mengambil Tracer ?
7. Apakah petugas merapikan family folder
Jumlah
Compliance rate (CR)
……………………………..,…………..
Observer Tindakan
……………………………..............
NIP: …………………....................
PENGAMBILAN REKAM MEDIS
No. :
C/VII/SOP/TMB/PDF/07/2017
Dokumen
S
No. Revisi :
O : 20-02-2017
Tgl Terbit
Kabupaten P Puskesmas
Temanggung Halaman : 1/2
Tembarak
Dibuat oleh : Disetujui oleh : Disahkan oleh :
Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas
Tembarak
6. Diagram Alur :
Petugas menanyakan kartu berobat
kepada pasien
mencatat nomor rekam medis/ family folder yang ada
pada kartu berobat di Tracer
Tgl. Mulai
No Isi Perubahan
Diberlakukan
PENGAMBILAN REKAM MEDIS
DAFTAR TILIK
No. :
C/VII/SOP/TMB/PDF/07/2017
Dokumen
No. Revisi :
Tgl Terbit : 20-02-2017
Kabupaten
Halaman : 1/1 Puskesmas
Temanggung
Tembarak
Dibuat oleh : Disetujui oleh : Disahkan oleh :
Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas
Tembarak
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas menanyakan kartu berobat atau kartu
BPJS kepada pasien ?
2. Apakah petugas mencatat nomor rekam medis/ family
folder yang ada pada kartu berobat ?
3. Apakah petugas mencari nomor rekam medis / family
folder sesuai dengan nomor yang ada pada kartu
berobat?
4. Apakah petugas mengambil family folder sesuai nomor di
kartu berobat ?
5. Apaka petugas meletakkan Tracer di tempat FF yang
diambil ?
6. Apakah petugas mengecek apakah rekam medis pasien
ada dalam family folder ?
7. Bila ada, apakah petugas mengambil RM tersebut ?
……………………………..,…………..
Observer Tindakan
……………………………..............
NIP: …………………....................
PENOMORAN REKAM MEDIS
No. :
C/VII/SOP/TMB/PDF/08/2017
Dokumen
S
No. Revisi :
O : 20-02-2017
Tgl Terbit
Kabupaten P Puskesmas
Temanggung Halaman : 1/1
Tembarak
Dibuat oleh : Disetujui oleh : Disahkan oleh :
Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas
Tembarak
DAFTAR TILIK
No. :
C/VII/SOP/TMB/PDF/08/2017
Dokumen
No. Revisi :
Tgl Terbit : 20-02-2017
Kabupaten
Halaman : 1/1 Puskesmas
Temanggung
Tembarak
Dibuat oleh : Disetujui oleh : Disahkan oleh :
Ketua Tim Mutu Kepala Puskesmas
Tembarak
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah nomor rekam medik terdiri dari 6 digit?
……………………………..,…………..
Observer Tindakan
……………………………..............
NIP: …………………....................