RINCIAN BIAYA PASIEN RAWAT INAP

( RI 011400 Copy )

NOMOR MR : 18003716 NO REG. : 210129

NAMA : SUGANDA, TN. NASABAH : YAKESPEN ANTAM
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI NAMA PENANGUNG :
TANGGAL LAHIR : 11-08-1947 NIP / NO. POLIS :/
TANGGAL MASUK RI : 01-02-2019 TANGGAL KELUAR RI : 05-02-2019

Qty Tarif Diskon Total

KAMAR PERAWATAN
01-02-2019 Ruangan Argentum Kelas II 1 400.000 0 400.000
02-02-2019 Ruangan Argentum Kelas II 1 400.000 0 400.000
03-02-2019 Ruangan Argentum Kelas II 1 400.000 0 400.000
04-02-2019 Ruangan Argentum Kelas II 1 400.000 0 400.000
05-02-2019 Ruangan Argentum Kelas II 4 1 400.000 0 400.000
SUB TOTAL 2.000.000

PENUNJANG MEDIS LAINNYA

04-02-2019 Kemoterapi Paket A ( 2-4 ) dr Rahmat Cahyanur,SpPD 1 1.941.000 0 1.941.000
SUB TOTAL 1.941.000

GAWAT DARURAT
Jasa Pelayanan Dokter Umum IGD jam
01-02-2019 dr Bassam 1 125.000 12.500 112.500
21.00 - 07.00 *
01-02-2019 Pendaftaran Pasien Lama dr Bassam 1 35.000 0 35.000
01-02-2019 Pasang Infus dr Bassam 1 100.000 0 100.000
01-02-2019 EKG (Dokter Umum) dr Bassam 1 101.200 0 101.200
SUB TOTAL 348.700

VISITE DOKTER
01-02-2019 Jasa Visite Dokter Spesialis Kelas 2 dr Rahmat Cahyanur,SpPD 1 156.250 0 156.250
02-02-2019 Jasa Visite Dokter Spesialis Kelas 2 dr Rahmat Cahyanur,SpPD 1 156.250 0 156.250
03-02-2019 Jasa Visite Dokter Spesialis Kelas 2 dr Rahmat Cahyanur,SpPD 1 156.250 0 156.250
04-02-2019 Jasa Visite Dokter Spesialis Kelas 2 dr Rahmat Cahyanur,SpPD 1 156.250 0 156.250
05-02-2019 Jasa Visite Dokter Spesialis Kelas 2 dr Rahmat Cahyanur,SpPD 1 156.250 0 156.250
SUB TOTAL 781.250

TINDAKAN ARGENTUM
03-02-2019 Pasang Infus RSAM 1 140.313 0 140.313
SUB TOTAL 140.313

ARGENTUM
LABORATORIUM
LENGKAP
01-02-2019 dr Aditarahma Imaningdyah,SpPK 1 135.000 13.500 121.500
(RUTIN,DIFF,LED,MCV,MCH,MCHC) *
01-02-2019 SGOT-SGPT * dr Aditarahma Imaningdyah,SpPK 1 119.000 11.900 107.100
01-02-2019 GLUKOSA SEWAKTU * dr Aditarahma Imaningdyah,SpPK 1 39.940 3.994 35.946
01-02-2019 UREUM * dr Aditarahma Imaningdyah,SpPK 1 59.910 5.991 53.919
01-02-2019 KREATININ * dr Aditarahma Imaningdyah,SpPK 1 59.910 5.991 53.919
LENGKAP
02-02-2019 dr Aditarahma Imaningdyah,SpPK 1 135.000 13.500 121.500
(RUTIN,DIFF,LED,MCV,MCH,MCHC) *
02-02-2019 CRP KUANTITATIF * dr Aditarahma Imaningdyah,SpPK 1 139.790 13.979 125.811
SUB TOTAL 619.695

RADIOLOGI
01-02-2019 Thorax AP/PA * dr. Marissa Pretti, Sp.Rad 1 200.000 20.000 180.000
SUB TOTAL 180.000

OBAT & ALKES

01-02-2019 VASOFIX SAFETY NO. 22 2 61.875 0 123.750
01-02-2019 TEGADERM 1623 1 9.258 0 9.258
01-02-2019 INTRAFIX SAFESET 1 41.250 0 41.250

No.Kwitansi:RI 011400 , Nama Pasien: SUGANDA, TN. Halaman 1/2 @ 12-02-2019 15:40:53
 RINCIAN BIAYA PASIEN RAWAT INAP
( RI 011400 Copy )

NOMOR MR : 18003716 NO REG. : 210129

NAMA : SUGANDA, TN. NASABAH : YAKESPEN ANTAM
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI NAMA PENANGUNG :
TANGGAL LAHIR : 11-08-1947 NIP / NO. POLIS :/
TANGGAL MASUK RI : 01-02-2019 TANGGAL KELUAR RI : 05-02-2019

Qty Tarif Diskon Total

01-02-2019 INF RING-AS INF 500 ML-SANBE 1 28.875 0 28.875
01-02-2019 VASOFIX SAFETY NO. 22 1 61.875 0 61.875
01-02-2019 ELECTRODE RT 24/ECG MONITORING 10 2.200 0 22.000
SUB TOTAL 287.008

FARMASI
1-2-2019 Penjualan Resep Farmasi Rawat Jalan 73.808
1-2-2019 Penjualan Resep Farmasi Rawat Inap 1.118.050
2-2-2019 Penjualan Resep Farmasi Rawat Inap 1.541.069
3-2-2019 Penjualan Resep Farmasi Rawat Inap 143.266
4-2-2019 Penjualan Resep Farmasi Rawat Inap 3.929.300
5-2-2019 Penjualan Resep Farmasi Rawat Jalan -685.280
5-2-2019 Penjualan Resep Farmasi Rawat Inap 204.347
SUB TOTAL 6.324.560

TOTAL 12.622.526
BIAYA ADMINISTRASI 6.311.626
DISKON 661.157
PEMBULATAN 494
NETT 18.273.488
PEMBAYARAN
NK PERUSAHAAN 12.593.488
SALDO AKHIR 5.680.000

Jakarta, 05-02-2019
Kasir

( Renaldi )

No.Kwitansi:RI 011400 , Nama Pasien: SUGANDA, TN. Halaman 2/2 @ 12-02-2019 15:40:53