UKP

BAB VII. LAYANAN KLINIS BERORIENTASI PASIEN / LKBP

STANDAR KRITERIA SISTEM PROGRAM DOKUMEN

7.1. Proses 7.1.1. Prosedur ⁻ Alur Pendaftaran ⁻ Sosialisasi sistem ⁻ SK Kepala Puskes ttg Kebijakan
Pendaftaran Pendaftaran pendaftaran Pelayanan Klinis
Pasien ⁻ Survey kepuasan ⁻ SOP Pendaftaran
pelanggan ⁻ SOP Identifikasi Pasien
⁻ Analisa hasil survey ⁻ Dokumen sosialisasi Pendaftaran
⁻ Pelaksanaan pendaftaran ⁻ Dokumen hasil survey
sesuai SOP ⁻ Papan Alur/brosur
⁻ Buku Register Pendaftaran

7.1.2. Informasi tentang ⁻ Alur Rujukan ⁻ Penyampaian informasi ⁻ SOP penyampaian informasi
pendaftaran ⁻ Brosur/leaflet
⁻ Catatan evaluasi tanggapan
pelanggan
⁻ SOP Rujukan (fasilitas & sistem)
⁻ MOU dgn fasilitas rujukan

7.1.3. Hak dan ⁻ Tata cara ⁻ Sosialisasi hak & ⁻ Papan pengumuman ttg hak &
kewajiban pasien, penyampaian hak & kewajiban pasien/kel kpd kewajiban pasien/keluarga
keluarga, dan petugas kewajiban pasien/kel karyawan & pasien/kel ⁻ SOP penyampaian hak &
⁻ penyampaian hak & kewajiban pasien
kewajiban pasien/kel ⁻ SOP koordinasi dan komunikasi
antara pendaftaran dengan unit-
unit penunjang terkait
⁻ Bukti sosialisasi
⁻ Bukti pelaksanaan penyampaian
informasi
⁻ SK Ka Puskes utk petugas
pendaftaran
⁻ Dokumen pelatihan petugas

7.1.4. Tahapan ⁻ Alur Pelayanan ⁻ Sosialisasi SOP Alur ⁻ SOP Alur Pelayanan
pelayanan klinis Pelayanan ⁻ Bukti Sosialisasi
diinformasikan kepada ⁻ Evaluasi pemahaman ⁻ Bukti evaluasi pemahaman
pasien
petugas ttg alur pelayanan petugas ttg alur pelayanan
⁻ MOU dgn fasilitas rujukan

7.1.5. Kendala fisik, ⁻ ⁻ Pertemuan pembahasan ⁻ Bukti pelaksanaan pertemuan &

bahasa, budaya dan hambatan & upaya hasil identifikasi hambatan
penghalang lain penyelesaiannya ⁻ Bukti upaya tindak lanjut untuk
mengatasi hambatan
⁻ Bukti pelaksanaan tindaklanjut

NIASONIAWATY 1
 STANDAR KRITERIA SISTEM PROGRAM DOKUMEN

7.2. Pengkajian 7.2.1. Proses kajian ⁻ Pengkajian paripurna ⁻ evaluasi kinerja & ⁻ SPO pengkajian awal klinis
awal dilakukan secara oleh petugas yang kompetensi ⁻ SPO pelayanan medis,
paripurna kompeten ⁻ Monitoring kepatuhan SOP ⁻ SPO asuhan keperawatan
klinis ⁻ SOP Pencegahan pengulangan
⁻ pelaksanaan pelayanan ⁻ Dokumen kompetensi petugas
tidak melakukan ⁻ Bukti hasil analisis kesesuaian
pengulangan tenaga & kompetensi
⁻ Hasil monitoring kepatuhan SOP
⁻ Rekam medis

7.2.2. Hasil kajian ⁻ ⁻ pertemuan kesepakatan ⁻ Bukti pelaksanaan pertemuan &

dicatat dalam catatan praktisi klinis kesepakatan
medis dan mudah ⁻ Pelaksanaan koordinasi ⁻ SPO kajian awal
diakses oleh petugas
dan komunikasi ⁻ Rekam medis
⁻ SOP Koordinasi

7.2.3. Pasien dengan ⁻ Alur Triase ⁻ Melaksanakan triase ⁻ SOP Triase

kebutuhan darurat, ⁻ Alur rujukan pasien ⁻ Pelaksanaan stabilisasi ⁻ Bukti pelatihan & sertifikat
mendesak emergensi pasien kompetensi
⁻ Komunikasi ke fasilitas ⁻ Bukti pelaksanaan triase
rujukan ⁻ SOP rujukan pasien emergensi
⁻ Resume Medis

STANDAR KRITERIA SISTEM PROGRAM DOKUMEN

7.3. Keputusan 7.3.1. Tenaga ⁻ melakukan kajian awal ⁻ pelaksanaan kajian ⁻ Sertifikat kompetensi
Layanan Klinis kesehatan melakukan oleh petugas yg ⁻ pelatihan petugas ⁻ Kondisi ketenagaan layanan klinis
kajian awal untuk profesional ⁻ SK Ka Puskes ttg pelayanan klinis
menetapkan diagnosis
⁻ Rekam medis (paraf petugas)
medis dan diagnosis
keperawatan ⁻ SOP penanganan kasus secara
tim
⁻ SOP pendelegasian layanan klinis

7.3.2. Terdapat ⁻ Alur pemeliharaan ⁻ Evaluasi kelengkapan ⁻ Daftar inventaris

peralatan dan tempat sarana & peralatan peralatan ⁻ Standar peralatan klinis
yang memadai ⁻ melaksanakan ⁻ Bukti evaluasi kelengkapan
pemeliharaan alat & peralatan
kalibrasi ⁻ SOP pemeliharaan alat
⁻ Melaksanakan ⁻ Bukti pemeliharaan alat
pemeliharaan sarana ⁻ SOP kalibrasi alat
⁻ Monitoring tidak terjadinya ⁻ Sertifikat kalibrasi
reuse ⁻ SOP pemeliharaan sarana
⁻ Jadwal pemeliharaan alat &
sarana
⁻ Bukti pemeliharaan sarana

NIASONIAWATY 2
 ⁻ Bukti monitoring

STANDAR KRITERIA SISTEM PROGRAM DOKUMEN

7.4. Rencana 7.4.1. Terdapat ⁻ Proses penyusunan ⁻ menyusun rencana ⁻ SK Kebijakan layanan klinis
Layanan Klinis prosedur yang efektif layanan medis & layanan medis & layanan ⁻ SOP penyusunan rencana
untuk menyusun terpadu terpadu layanan medis
rencana layanan
⁻ Sosialisasi kebijakan ⁻ SOP penyusunan rencana
layanan klinis layanan terpadu
⁻ Pelaksanaan audit klinis ⁻ Bukti sosialisasi
⁻ Melakukan tindak lanjut ⁻ SOP Audit Klinis
hasil audit klinis ⁻ Bukti pelaksanaan audit klinis
⁻ Bukti pelaksanaan tindak lanjut
hasil evaluasi

7.4.2. Rencana layanan ⁻ Komunikasi ⁻ ⁻ SK Ka Puskes tentang hak &

klinis disusun bersama kewajiban pasien
pasien ⁻ Formulir kajian kebutuhan pasien
⁻ Bukti SOAP Rekam Medis

7.4.3. Rencana layanan ⁻ Layanan komprehensif ⁻ Pelaksanaan layanan
terpadu disusun secara klinis secara paripurna &
komprehensif terpadu
⁻ Penyusunan layanan
terpadu
⁻ Identifikasi resiko
⁻ SOP layanan terpadu
⁻ Dokumen SOAP berbagai praktisi
klinis
⁻ Dokumentasi pelaksanaan
asuhan sesuai disiplin praktisi
klinis
⁻ SK Kebijakan layanan klinis
⁻ SOP penyampaian informasi &
resiko pengobatan
⁻ Rekam medis

7.4.4. Persetujuan ⁻ Alur tindakan medik ⁻ Pemberian infromasi ttg
tindakan medik diminta tindakan medis yg
sebelum pelaksanaan beresiko
tindakan
⁻ Pendokumentasian inform
konsen pd rekam medis
⁻ evaluasi pelaksanaan
inform konsen
⁻ SOP Inform konsen
⁻ Bukti pelaksanaan inform konsen
⁻ Form inform konsen
⁻ Rekam medis
⁻ SOP evaluasi inform konsen
⁻ Bukti evaluasi pelaksanaan inform
konsen

STANDAR KRITERIA SISTEM PROGRAM DOKUMEN

7.5. Rencana 7.5.1. Terdapat ⁻ Alur Rujukan ⁻ Melakukan rujukan ⁻ SOP Rujukan
rujukan prosedur rujukan yang ⁻ Melakukan persiapan ⁻ SOP Persiapan rujukan
jelas rujukan
⁻ Melakukan komunikasi

NIASONIAWATY 3
 7.5.2. Rencana rujukan ⁻ ⁻ Kerjasama dengan fasilitas ⁻ SOP rujukan
dan kewajiban masing- rujukan ⁻ Bukti catatan rujukan dalam
masing dipahami oleh rekam medis
tenaga kesehatan dan
⁻ Perjanjian kerjasama dengan
pasien/keluarga pasien
fasilitas rujukan

7.5.3. Fasilitas rujukan ⁻ ⁻ Pasien rujuka pembuatan ⁻ Resume klinis pada rekam medis
penerima diberi resume resume klinis
tertulis mengenai
kondisi klinis pasien
dan tindakan

7.5.4. Selama proses ⁻ ⁻ Monitoring pasien rujukan ⁻ Form monitoring pasien selama
rujukan pasien secara rujukan
langsung, staf yang ⁻ Sertifikat kompetensi petugas
kompeten terus
memonitor kondisi
pasien.

STANDAR KRITERIA SISTEM PROGRAM DOKUMEN

7.6. Pelaksanaan 7.6.1. Pedoman ⁻ Audit klinis utk menilai ⁻ ⁻ Hasil audit klinis
layanan pelayanan dipakai kesesuaian panduan
sebagai dasar untuk klinis
melaksanakan layanan
klinis

7.6.2. Pelaksanaan ⁻ ⁻ Identifikasi kasus gawat ⁻ Daftar kasus gawat darurat

layanan bagi pasien darurat ⁻ Bukti pelaksanaan pertemuan
gawat darurat dan/atau ⁻ Pelaksanaan identifikasi kasus
berisiko tinggi dipandu
kewaspadaan universal ⁻ Panduan,SOP Kewaspadaan
oleh kebijakan dan
prosedur yang berlaku Universal

7.6.3. Penanganan, ⁻ ⁻ Pelaksanaan pemberian ⁻ SK Kepala Puskesmas dan SOP

penggunaan, dan obat penggunaan dan pemberian obat
pemberian darah dan ⁻ Audit pemberian obat ⁻ Rekam medis
produk darah dipandu
⁻ Hasil audit
dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas.

7.6.4. Hasil ⁻ ⁻ Pelaksanaan pemantauan ⁻ Ketetapan indicator klinisuntuk

pemantauan ⁻ Analisis pencapaian evaluasi
pelaksanaan layanan indicator ⁻ Data hasil monitoring
digunakan untuk
⁻ Tindak lanjut hasil monev ⁻ Bukti tindak lanjut evaluasi
menyesuaikan rencana
layanan.

7.6.5. Seluruh petugas ⁻ ⁻ Melakukan identifikasi dan ⁻ Kebijakan dan SOP identifikasi
kesehatan tindak lanjut keluhan keluhan dan penanganan keluhan
memperhatikan dan pasien ⁻ Hasil identifikasi keluhan
menghargai kebutuhan
⁻ Hasil analisis dan tindak lanjut
dan hak pasien selama
pelaksanaan layanan

7.6.6. Pelaksanaan ⁻ ⁻ ⁻ SOP pencegahan pengulangan

layanan dilakukan untuk
menjamin

NIASONIAWATY 4
 kelangsungan dan yang tidak perlu
menghindari
pengulangan yang tidak
perlu

7.6.7. Pasien dan ⁻ ⁻ Pemberian informasi ⁻ SOP penolakan pasien terhadap

keluarga pasien tentang hak menolak pengobatan
memperoleh penjelasan pengobatan ⁻ Form penyampaian penolakan
tentang hak dan
pasien
tanggung jawab mereka
berhubungan dengan ⁻ Bukti penyampaian informasi
penolakan atau tidak
melanjutkan
pengobatan, termasuk
penolakan untuk dirujuk
ke fasilitas kesehatan
yang lebih memadai.

STANDAR KRITERIA SISTEM PROGRAM DOKUMEN

7.7. Pelayanan 7.7.1. Pelayanan ⁻ Alur pemberian ⁻ Pelaksanaan anestesi ⁻ SK jenis sedasi di puskesmas
Anestesi Lokal, anestesi lokal dan anestesi ⁻ Melakukan monitoring ⁻ SK tenaga kesehatan yang
sedasi dan sedasi di puskesmas berwenang melakukan sedasi
Pembedahan dilaksanakan
⁻ SOP pemberian anestesi di pkm
memenuhi standar di
puskesmas, standar ⁻ Rekam medis tindakan anestesi
nasional, undang- ⁻ Cek list monitoring
undang, dan peraturan
serta standar profesi
sesuai dengan
kebutuhan pasien

7.7.2. Pelayanan bedah ⁻ Kajian sebelum ⁻ ⁻ SOP tindakan pembedahan

di puskesmas pembedahan ⁻ Rekam medis bukti pembedahan
direncanakan dan ⁻ Menyusun rencana ⁻ Catatan monitoring paska
dilaksanakan
asuhan pembedahan pembedahan
memenuhi standar di
puskesmas, standar ⁻ Penjelasan
nasional, undang- pembedahan
undang, dan peraturan ⁻ Mencatat laporan
serta standar profesi operasi
sesuai dengan ⁻ Monitoring status
kebutuhan pasien pasien

STANDAR KRITERIA SISTEM PROGRAM DOKUMEN

7.8. Penyuluhan/ 7.8.1. Pasien/keluarga ⁻ ⁻ Penyususnan & ⁻ Kebijakan pelayanan klinis

pendidikan memperoleh pelaksanaan asuhan tentang penyuluhan & pendidikan
kesehatan dan penyuluhan kesehatan penyuluhan pd pasien & pasien
konseling kepada dengan pendekatan
keluarga ⁻ Rekam medis
pasien/keluarga. yang komunikatif dan
bahasa yang mudah ⁻ Materi penyuluhan pd ⁻ Panduan penyuluhan pd pasien
dipahami pasien pd rekam medis ⁻ Bukti pencatatan & edukasi
pasien
⁻ Bukti hasil evaluasi thd
penyampaian informasi

NIASONIAWATY 5
 STANDAR KRITERIA
7.9. Makanan dan 7.9.1. Pilihan berbagai ⁻ ⁻ Penyediaan makanan bagi
Terapi Nutrisi *) variasi makanan yang
sesuai dengan status
gizi pasien dan
konsisten dengan
asuhan klinisnya
tersedia secara reguler.
7.9.2. Penyiapan, ⁻ ⁻ proses penyiapan &
penanganan,
penyimpanan dan
distribusi makanan
dilakukan dengan aman
dan memenuhi undang-
undang, peraturan yang
berlaku.
7.9.3. Pasien yang ⁻ ⁻ pelaksanaan asuhan gizi
berisiko nutrisi
mendapat terapi gizi.**)
STANDAR KRITERIA
7.10. Pemulangan 7.10.1. Pemulangan ⁻ ⁻ Pelaksanaan pemulangan
dan tindak lanjut dan/tindak lanjut
pasien, baik yang
bertujuan untuk
kelangsungan layanan,
rujukan maupun pulang
dipandu oleh prosedur
yang standar
SISTEM PROGRAM
pasien
⁻ Pemesanan makanan
⁻ Penyusunan rencana
asuhan gizi pasien rawat
inap
⁻ Petugas gizi menawarkan
menu pilihan
⁻ Edukasi tentang
pembatasan diet pasien
kepada keluarga
distribusi makanan
⁻ Proses penyimpanan
makanan
⁻ Distribusi makanan,
ketepatan waktu distribusi
makanan
pasien dgn resiko nutrisi
⁻ komunikasi dlm pemberian
nutrisi pasien resiko nutrisi
⁻ Pelaksanaan monitoring
respon pasien thd terapi
gizi
SISTEM PROGRAM
& tindak lanjut sesuai
kriteria
⁻ Tindak lanjut thd umpan
balik pasien yg dirujuk
kembali
⁻ penyampaian alternatif
pelayanan pd pasien yg
perlu dirujuk tp tdk
mungkin dirujuk
DOKUMEN
⁻ SOP pemesanan, penyiapan,
distribusi & pemberian makanan
pasien rawat inap
⁻ Variasi daftar menu makanan
⁻ SOP penyiapan & distribusi
makanan sebagai upaya
mengurangi resiko kontaminasi &
pembusukan
⁻ SOP penyimpanan makanan
⁻ Jadwal pelaksanaan distribusi
makanan, catatan pelaksanaan
PROGRAM distribusi makanan
⁻ SOP asuhan gizi
⁻ Pencatatan respon pasien thd
asuhan gizi dlm rekam medis
DOKUMEN
⁻ SOP pemulangan pasien &
tindaklanjut pasien
⁻ Kebijkan pelayanan klinis ttg
siapa yyg bertanggung
memulangkan pasien
⁻ Kriteria pemulangan & tindaklanjut
pasien
⁻ SOP tindak lanjut thd rujukan
balik
⁻ Bukti umpan balik pasien & tindak
lanjut dlm rekam medis
⁻ SOP alternatif penanganan
pasien yg memerlukan rujukan tp
tidak mungkin dilakukan
NIASONIAWATY 6
 ⁻ Bukti penyampaian informasi
tentang alternatif layanan pasien

7.10.2. Pasien/ ⁻ ⁻ Pemberian informasi ttg ⁻ SOP pemulangan pasien

keluarga pasien tindaklanjut layanan saat
memperoleh penjelasan pemulangan atau rujukan
yang memadai tentang
⁻ Pengecekan dgn
tindak lanjut layanan
saat pemulangan atau menanyakan pasien
saat dirujuk ke sarana tentang informasi yg
kesehatan yang lain. diberikan
⁻ evaluasi prosedur
penyampaian informasi
⁻ SOP rujukan
⁻ Bukti pasien paham tenntang
informasi yg diberikan (paraf)
⁻ Bukti evaluasi & tindaklanjut
⁻ SOP evaluasi prosedur
penyampaian informasi

7.10.3. Pelaksanaan ⁻ ⁻ Identifikasi kebutuhan & ⁻ SOP identifikasi kebutuhan pasien

rujukan dilakukan atas pilihan pasien selama selama rujukan al transportasi
dasar kebutuhan dan proses rujukan spt disebut rujukan
pilihan pasien
pd EP 1 ⁻ SOP Rujukan
⁻ pemberian informasi ttg ⁻ Form Rujukan
alternatif sarana tujuan ⁻ Catatan rekam medis ttg informasi
rujukan, peluang bagi yg diberikan
pasien & keluarga utk ⁻ SOP kriteria pasien yg harus
memilih tujuan rujukan dirujuk
⁻ Pelaksanaan rujukan ⁻ Form persetujuan rujukan
sesuai kriteria rujukan
⁻ pelaksanaan persetujuan
rujukan

BAB VIII . MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS / MPLK

STANDAR KRITERIA SISTEM PROGRAM DOKUMEN

8.1 pelayanan 8.1.1 1. Alur pemeriksaan 1. Ijazah petugas lab

laboratorium pemeriksaan lab 2. Sertifikat pelatihan
tepat waktu laboratorium oleh 2. Jaminan mutu 3. SK penugasan petugas
petugas
petugas lab lab
kompeten
4. SK tentang jenis
pemeriksaan lab
5. Brosur,leaflet layanan lab
6. SOP pemeriksaan lab
7. Jadwal pelayanan lab

8.1.2 kebijakan 1. Alur pelayanan lab 1. Sosialisasi tentang 1. SOP permintaan,

dan prosedur 2. Sistem pelayanan lab penerimaan dan
spesifik pengambilan 2. Pemberian informasi pemeriksaan spesimen

NIASONIAWATY 7
 reagen tentang efek 2. SOP pengambilan dan
3. Sistem samping tindakan penyimpanan spesimen
pengelolaan lab 3. SOP pemeriksaan lab
limbah 4. SOP pemantauan
4. pelaksanaan, prosedur
pemeriksaan lab
5. SOP penilaian ketepatan
waktu penyerahan hasil
6. SOP pengelolaan reagen
7. SOP penyampaian hasil
pemeriksaan kepada
pihak yang membutuhkan
8. SOP pengelolaan limbah
dan bahan berbahaya dan
beracun
9. MOU dengan pihak ke
tiga untuk pembuangan
limbah yang difasilitasi
oleh Dinas Kesehatan
10. Buku Ekspedisi
Permintaan dan
penerimaan reagen
11. SOP penggunaan alat
pelindung diri
12. SOP pelayanan diluar jam
kerja
13. SK pemeriksaan lab
14. SOP pemeriksaan
laboratorium yang
beresiko tinggi
15. Perda tarif pemeriksaan
lab
16. Form informed consent
tindakan pemeriksaan lab

8.1.3 hasil 1. pencatatan 1. sop hasil pemeriksaan lab

pemeriksaan pelaporan hasil lab 2. sop pelayanan lab gawat
laboratorium 2. pencatatan lab darurat
gawat darurat 3. sop pemeriksaan lab di
3. pencatatan lab di luar jam kerja
luar jam kerja 4. bukti perjanjian dengan
lab sswasta ato dengan
lab kesda
5. form hasil pemeriksaan
laboratorium (dengan

NIASONIAWATY 8
 nilai normal)

8.1.4 prosedur 1. pelaporan dan 1. sop pemeriksaan lab yang

pelaporan hasil pencatatan lab kritis
tes diagnostik kritis 2. sop pelaporan hasil
kritis
pemeriksaan
laboratorium yang kritis:
penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap tes
3. sop pelaporan hasil lab
yang kritis memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
4. sop pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
5. sop monitoring , hasil
monitoring

8.1.5 reagensia 1. penyediaan 1. SK tentang jenis reagen

esensial dan regensia esensial dan bahan lain
bahan lain 2. penyimpanan dan yang harus tersedia
distribusi reagensia 2. SOP penyimpanan dan
3. pelabelan distribusi regensia
reagensia 3. Chek list monitoring dan
evaluasi ketersediaan dan
penyimpanan reagensia
4. SOP penyediaan
reagensia

8.1.6 interpretasi 1. Mencantumkan 1. form laporan

dan pelaporan rentang nilai pemeriksaan lab dengan
hasil 2. Pelaksanaan rentang nilai
laboratorium
evaluasi tentang 2. buku pedoman nilai
rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan
lab
3. SOP evaluasi terhadap
nilai pemeriksaan lab

8.1.7 1. Menginventarisir 1. SOP pengendalian mutu

pengendalian barang-barang yang lab
mutu harus di kalibrasi 2. SOP kalibrasi dan validasi
laboratorium

NIASONIAWATY 9
 dan validasi instrumen
2. Pelaksanaan validasi 3. SOP rujukan lab
dan kalibrasi 4. SOP perbaikan pelayanan
3. Pelaksanaan
perbaikan (PDCA)
4. Pelaksanaan PMI &
PME
5. Pelaksanaan rujukan
lab

8.1.8 program 1. Sistem 2. Penyusunan 1. Kerangka acuan/rencana

keselamatan penannganan dan program mutu dan program
pembuangan keselamatan keselamatan/keamanan
bahan berbahaya laboratorium laboratorium
3. Pelaporan program 2. SOP pelaporan program
keselamatan pasien keselamatan pasien di
laboratorium
di laboratorium
3. SK penanganan dan
4. Pelaksanaan
pembuangan bahan
manajemen resiko di
berbahaya
laboratorium
4. SOP Penanganan dan
5. Pelaksanaan pembuangan bahan
pendidikan dan berbahaya
pelatihan 5. SOP penerapan
manajemen resiko
laboratorium
6. SOP orientasi prosedur
dan praktek keselamatan
kerja
7. SOP pelatihan dan
pendidikan untuk
prosedur baru, bahan
bebahaya dan peralatan
baru

STANDAR KRITERIA SISTEM PROGRAM DOKUMEN

8.2 obat yang 8.2.1 jenis obat 1. Sistem permintaan 2. Permintaan 1. Pedoman formularium
dikelola yang sesuai obat Pengadaan obat obat Puskesmas
dengan melalui Dinas sesuai 2. SK Tim penyusunan
kebutuhan
dengan e katalog formularium (didalamnya
3. Penyusunan terdapat lampiran
formularium obat penanggungjawab
4. Evaluasi pelayanan obat
ketersediaan obat penanggung jawab
gudang obat)

NIASONIAWATY 10
 3. SOP penilaian,
penyediaan
4. pengendalian dan
penggunaan obat
5. SOP permintaan obat ke
Dinas
6. Jadwal pelayanan farmasi
7. SOP evaluasi ketersediaan
obat
8. Jadwal permintaan obat

8.2.2 peresepan 1. Proses analisa 1. Pelatihan 1. SK tentang pelatihan bagi

pemesanan dan kebutuhan obat 2. Pelaksanaan petugas obat
pengelolaan obat pengawasan 2. SK Petugas Apotek,
oleh dinas kewenangan dan uraian
kesehatan tugas
kab/kota 3. SOP peresepan obat
3. Penataan obat psikotropika,narkotika
dengan sistem dan obat lainnya
FIFO dan FEFO 4. SOP pencatatan dan
pelaporan
5. SOP pengawasan dan
pengendalian obat
psikotropika, narkotika
dan obat lainnya

8.2.3 jaminan 1. Penyimpanan 1. SOP penyimpanan obat

kebersihan dan obat sesuai SOP 2. SOP Pelabelan obat
keamanan dalam 2. Pelabelan 3. SOP pemberian
penyimpanan,pen
obatsesuai SOP informasi penggunaan
yiapan, dan
penyampaian 3. Pemberian obat
obat kepada informasi 4. SOP penanganan obat
pasien serta penggunaan kadaluwarsa atau rusak
penatalaksanaan obat
obat kadaluwarsa
dan rusak

8.2.4 efek 1. Pendokumentas 1. SOP pencatatan,

samping yang ian efeksamping pelaporan, pemantauan
terjadi akibat obat efek samping obat
pemberian obat
2. Informasi 2. 2. SOP tindak lanjut
yang diresepkan
efeksamping efeksamping obat dan
obat KTD
3. Pencatatan

NIASONIAWATY 11
 kejadian efek
samping obat,
KTD dan tindak
lanjut

8.2.5 kesalahan 1. Alur pemberian 1. Pelaporan 1. SOP identifikasi dan

obat obat kesalahan pelaporan kesalahan
2. Sistem perbaikan pemberian obat pemberian obat dan KNC
dan KNC 2. SK penanggungjawab
2. Perbaikan tindak lanjut terhadap
pengelolalan pelaporan terhadap
dan pelayanan insiden kesalahan
obat pemberian obat

8.2.6 obat2 1. Penyediaan 1. SOP penyediaan obat-

emergency obat emergency obat emergency
2. Penyimpanan 2. Daftar obat emergency
obat emergency 3. SOP penyimpanan obat
sesuai SOP emergency
3. Monitoring 4. SOP monitoring
penyediaan penyediaan obat
obat emergency emergency

STANDAR KRITERIA SISTEM PROGRAM DOKUMEN

8.3 pelayanan 8.3.1 pelayanan 1. Pelayanan 1. SK tentang jenis dan

radiodiagnosti radiodiagnostik radiodiagnostik pelaksanaan pelayanan
k radiodiagnostik
2. SOP pelaksanaan
pelayanan
radiodiagnostik
3. Pedoman pelayanan
radiodiagnostik

8.3.2 program 1. Penyusunan 1. SOP pengamanan radiasi

pengamanan program 2. Pedoman pengamanan
radiasi keamanan dan radiasi
keselamatan 3. SOP penanganan dan
2. Pelaksanaan pembuangan bahan
pembuangan infeksius dan berbahaya
bahan infeksius 4. SOP manajemen resiko
3. Pelaksanaan 5. SOP penggunaan
manajemen peralatan khusus
resiko 6. SK pembuangan bahan

NIASONIAWATY 12
 4. Pelatihan infeksius dan bahan
5. Orientasi, berbahaya
evaluasi dan 7. SOP program orientasi
tindak lanjut tentang prosedur dan
pelayanan praktek keselamatan dari
radiodiagnostik rasdiasi
8. SOP pendidikan untuk
prosedur baru

8.3.3 staff yang 1. Evaluasi 1. SK penanggungjawab dan

kompeten pelaksanaan petugas pemeriksa
pemeriksaan radiodiagnostik
radiodiagnostik 2. SK tentang persyaratan
penanggungjawab
petugas diagnostik
3. SK tentang ketentuan
petugas yang
menginterpretasi hasil
pemeriksaan
radiodiagnostik
4. SK tentang ketentuan
petugas yang
memverifikasi yang
membuat laporan

8.3.4 hasil 1. Monitoring 1. SK tentang kerangka

pemeriksaan ketepatan waktu pelaporan
radiologi waktu 2. SOP monitoring
2. Penyampaian ketepatan waktu
laporan hasil
pemeriksaan
tepat waktu

8.3.5 peralatan 1. Pemeliharaan 1. panduan pemeliharaan

yang digunakan peralatan peralatan radiologi
untuk radiologi 2. jadwal inspeksi dan
pemeriksaan
2. Inspeksi dan testing alat
radiologi
testing alat 3. panduan kalibrasi dan
3. Inventarisir perawatan alat
perlatan yang 4. SOP monitoring
harus 5. Dokumen hasil testing
dikalibrasi perawatan dan kalibrasi
4. Pelaksanaan peralatan
kalibrasi

NIASONIAWATY 13
 5. monitoring

8.3.6 film X-ray 1. Penyimpanan 1. SK tentang perbekalan

dan perbekalan dan distribusi radiodiagnostik
lain perbekalan 2. SOP penyimpanan dan
2. Monitoring dan distribusi perbekalan
evaluasi 3. SOP monitoring dan
3. Pelabelan evaluasi perbekalan
perbekalan

8.3.7 pelayanan 1. SK penetapan

radiologi oleh penanggungjawab
petugas yang pelayanan
kompeten
radiodiagnostik
2. SOP pelayanan
radiodiagnostik
3. Ijazah, Sertifikat
kompetensi petugas
4. Dokumen perencanaan
pengendalian mutu
pelayanan
radiodiagnostik

8.3.8 prosedur 1. SOP pengendalian mutu

kontrol mutu

STANDAR KRITERIA SISTEM PROGRAM DOKUMEN

8.4 kebutuhan 8.4.1 pembakuan 1. SK tentang standarisasi

data dan kode klasifikasi kode klasifikasi
informasi diagnostik dan
asuhan bagi
terminologi
petugas
kesehatan 2. SK pembakuan singkatan

8.4.2 petugas 1. Pelaksanaan 1. SK tentang akses

memiliki akses akses terhadap terhadap rekam medis
informasi rekap medis 2. SOP akses terhadap
rekam medic

8.4.3 Sistem yang 1. Pemrosesan 1. SK pelayanan rekam

memandu rekam medis medis dan metode
penyimpanan 2. Pelaksanaan identifikasi
rekam medis

NIASONIAWATY 14
 penyimpanan 2. SK tentang pengkodean,
rekam medis penyimpanan dan
sesuai dengan dokumentasi rekam
SOP medis
3. SK penyimpanan rekam
medis
4. SOP penyimpanan rekam
medis

8.4.4 kerahasiaan 1. Penilaian SK tentang isi rekam medis

informasi rekam kelengkapan 1. SOP penilaian
medis dan ketepatan kelengkapan dan
isi rekam medis ketepatan isi rekam
medis
2. SOP kerahasiaan rekam
medis

STANDAR KRITERIA SISTEM PROGRAM DOKUMEN

8.5. 8.5.1 1. Pelatihan jika 1. SOP pemantauan

Manajemen pemeliharaan terjadi lingkungan fisik
lingkungan lingkungan fisik kebakaran 2. Jadwal pelaksanaan
dan prasarana puskesmas
2. Pelatihan pemantauan
penggunaan 3. SK pemeliharaan,
APAR pemantauan dan
perbaikan instalasi
listrik,air,ventilasi,gas
dan sistem lain
4. SOP pemeliharaan dan
pemantauan instalasi
listrik,air,ventilasi,gas
dan sistem lain
5. SOP Kebakaran
6. Dokumen pelaksanaan
pemantauan,pemelihara
an dan perbaikan

8.5.2 inventarisasi 1. Pelaksanaan 1. SOP inventarisasi

pengelolaan evaluasi pengelolaan
penyimpanan dan penyimpanan dan
penggunaan
penggunaan bahan
bahan berbahaya
serta berbahaya
pengendalian dan 2. SOP pengendalian dan
pembuangan pembuangan limbah

NIASONIAWATY 15
 limbah berbahaya berbahaya
3. SOP inventarisasi
pengelolaan
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
4. SOP pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
5. SOP pemantauan
pelaksanaan kebijakan
dan prosedur
penanganan bahan
berbahaya
6. Bukti pemantauan, dan
RTL

8.5.3 1. Pelaksanaan 1. SK penanggungjawab

perencanaan dan monitoring dan pengelola keamanan
pelaksanaan evaluasi lingkungan fisik
program yang
puskesmas
efektif untuk
menjamin 2. SOP monitoring dan
keamanan evaluasi terhadap
lingkungan fisik program keamanan
oleh petugas yang lingkungan
kompeten

STANDAR KRITERIA SISTEM PROGRAM DOKUMEN

8.6 8.6.1 Pembersihan, sterilisai 1.- Kebijakan pengelolaan

Peralatan Peralatan alat mulai dari alat yang alat yang habis digunakan
dikelola ditempatkan di bersih dan -SOP memisahkan alat yang
dengan tepat lingkungan kotor,disinfeksi, bersih dan alat yang kotor
pelayanan dengan pencucian,sterilisasi,per -SOP sterilisasi
tepat awatan khusus untuk -SOP penanganan alat yang
alat-alat tertentu, membutuhkan perawatan
penyimpanan atau khusus
peletakan alat yang -SOP penyimpanan alat yang
membutuhkan membutuhkan persyaratan
persyaratan khusus khusus
2.SOP sterilisasi
Pelaksanaan prosedur 3.-SOP pemantauan berkala
pemeliharaan pelaksanaan prosedur
kebersihan daan pemeliharaan dan sterilisasi
sterilisasi alat -SK petugas pemantau
instrumen
Pengelolaan dan 4.SOP tentang penanganan

NIASONIAWATY 16
 penggunaan alat jika bantuan peralatan
mendapat bantuan alat

8.6.2 Monitoring peralatan, 1.-SK penanggung jawab

Peralatan uji fungsi dan peralatan peralatan
dipelihara dan -SOP kontrol
dikalibrasi secara peralatan,testing,dan
rutin perawatan rutin untuk
perlatan klinis yang
digunakan

Pergantian dn 2.-Kebijakan pemeliharaan

perbaikan alat yang alat yang didalamnya berisi
rusak ketentuan sesuai dengan
yang ada pada pokok pikiran
-SOP penggantian alat yang
rusak
-SOP perbaikan alat yang
rusak

STANDAR KRITERIA SISTEM PROGRAM DOKUMEN

8.7 8.7.1 Penilaian kualifikasi 1.SOP penilaian kualifikasi

Proses Penilaian dan tenaga tenaga dan penetapan
rekrutmen,re evaluasi tenaga kewenangan
tensi,penge klinis
mbangan
dan
pendidikan
berkelanjuta
n tenaga
klinis
Pelaksanaan kredensial 2.-SK pembentukan tim
tenaga klinis kredensial tenaga klinis
-SOP kredensial

Peningkatan 3.SOP peningkatan

kompetensi petugas kompetensi
8.7.2 Evaluasi tenaga klinis 1.SOP penilaian kinerja
Proses yang tenaga klinis
menjamin
kesesuaian antara
pengetahuan dan
ketrampilan tenaga
dengan kebutuhan
pasien
Pelaksanaan analisis 3.Bukti analisis,bukti tindk
kinerja dan tindak lanjut lanjut tehdap hasil evaluasi
terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis
kinerja tenaga klinis
Keterlibatan dalam 4.Bukti keterlibatan tenaga
peningkatan mutu klinis klinis dalam PROGRAM mutu

NIASONIAWATY 17
 puskesmas dan keselamatan
pasien

8.7.3 Penyampaian informasi 1.Bukti penyediaan informasi

Setiap tenaga tentang peluang tentang peluang pendidikan
mendapat pendidikan dan pelatihan
kesempatan pelatihan
mengembangkan
ilmu dan
ketrampilan
Dukungan pimpinan 2.Bukti dukungan
untuk pendidikan dan manajemen untuk
pelatihan pendidikan dan pelatihan

Evaluasi dan tindak 3. SOP evaluasi dan tindak

lanjut bagi tenaga klinis lanjut bagi petugas yang
mengikuti pendidikan dan
pelatihan

Pendokumentasian 4.Sertifikat pelatihan

pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan

8.7.4 Evaluasi dan tindak -SK tentang pemberiaan

Wewenang tenaga lanjut kewenangan khusus jika
diuraikan dengan tidak tersediatenaga
jelas dan kesehatan yang memenuhi
dilaksanakan persyaratan
secara profesional -SOP penilaian,pengetahuan
dan legal dan keterampilan bagi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
-SOP evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
uraian tugas dan
kewenangan klinis

BAB IX . PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN / PMKP

STANDAR KRITERIA SISTEM PROGRAM DOKUMEN

9.1 9.1.1 Mutu layanan klinis dan Lokakarya untuk 1.Sk Kepala Puskesmas
Perencanaan, Tenaga klinis keselamatan pasien menyusun tentang kewajiban
monitoring dan berperan aktif rencana program semua praktisi klinis
evaluasi mutu dalam proses mutu klinis dan untuk berperan aktif
layanan klinis dan peningkatan keselamatan dalam upaya
keselamatan mutu pasien. peningkatan mutu
pasien Pertemuan untuk
menyusun
Pertemuan untuk 2. SK penetapan

NIASONIAWATY 18
 menyusun dan indikator penetapan
memilih prioritas mutu
indikator mutu
klinis di
puskesmas

Pengumpulan 3. Hasil pengumpulan

data,analisis dan data, bukti analisis dan
pelaporan pelaporan berkala
pencapaian indikator mutu klinis
indikator mutu
klinis

Lokakarya untuk 4. Bukti PROGRAM dan

membahas tindak lanjut
evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja
klinis.

Pelaporan insiden 5.Bukti identifikasi

keselamatan pelaporan kasus KTD,
pasien dan RTL KTC, KPC, KNC analisis
dalam bentuk dan RTL
RCA atau
investigasi

6. SK dan SOP
penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC

Analisis tindak 7. Bukti analisis dan

lanjut jika terjadi tindak lanjut KTD, KTC,
KTD, KPC, KNC KPC, KNC

. FMEA / Failure Modes Pelaksanaan 8-.Kebijakan tentang

and Effect Analysis resiko penerapan manajemen
manajemen klinis risiko klinis
di puskesmas: -panduan manajemen
-identifikasi risiko klinis
resiko yang -bukti identifikasi resiko
mungkin terjadi analisis dan tindak
dalam pelayanan lanjut resiko pelayanan
klinis klinis
-penyusunan risk
register
-pelaksanaan
FMEA pada unit-
unit pelayanan
yang

NIASONIAWATY 19
 diprioritaskan

FMEA Analisis risiko dan 9.Bukti analisis dan

upaya upaya meminimalkan
meminimalkan risiko
risiko

10. -program mutu

klinis dan keselamatan
pasien.
-Bukti analisis dan
tindak lanjut terhadap
insiden keselamatan
pasien serta monitoring
serta evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan

9.1.2 - Penyusunan 1-Pedoman

Tenaga klinis indikator dan pelaksanaan evaluasi
berperan penting instrumen mandiri dan rekan
dalam penilaian perilaku terhadap perilaku
memperbaiki petugas klinis petugas klinis.
perilaku secara kolaboratif
- -Bukti pelaksanaan
pelayanan -melakukan evaluasi perilaku
evaluasi perilaku petugas dalam
petugas klinis pelayanan klinis.
berdasar - - bukti pelaksanaan
indikator/ evaluasi dan tindak
instrumen yang lanjut.
disusun.
Pertemuan 2. kebijakan tata nilai
membahas tata budaya mutu dan
nilai dan budaya keselamatan pasien.
mutu dan -Bukti pelaksanaan
keselamatan. pelayanan yang
memperhatikan budaya
mutu dan keseslamatan
pasien.
Penyusunan 3.Bukti keterlibatan
indikator perilaku praktisi klinis dalam
dilakukan menyusun indikator
bersama tenaga perilaku petugas klinis
klinis yang ada.

NIASONIAWATY 20
 9.1.3 Pertemuan tim 1.RUK tim manajemen
Sumber daya manajemen mutu mutu
untuk untuk membahas
peningkatan program mutu
mutu disediakan dan keselamatan
pasien.

Perencanaan 2.-Program peningkatan

program mutu klinis dan
peningkatan keselamatan pasien.
mutu klinis dan - bukti pelaksanaan,
keselamatan bukti evaluasi dan
pasien yang tindak lanjut
melibatkan
praktisi klinis.

Pelaksanaan,eval 3.Bukti pelaksanaan,

uasi dan tindak evaluasi,tindak lanjut
lanjut program program peningkatan
peningkatan mutu klinis dan
mutu klinis keselamatan pasien

STANDAR KRITERIA SISTEM PROGRAM DOKUMEN

9.2 9.2.1 Pertemuan 1.Kebijakan penetapan

Mutu layanan Fungsi dan proses praktisi klinis area prioritas berdasar
klinis dan layanan klinis untuk kriteria 3H +1P
keselamatan yang utama menentukan area -bukti perhitungan
pasien dipahami diidentifikasi dan pioritas kriteria 3H +1P untuk
dan didefinisikan diprioritaskan pelayanan klinis. penentuan area
dengan baik oleh prioritas.
semua pihak -hasil identifikasi
pemilihan area prioritas

Penggalangan 2.dokumen
komitmen dan penggalangan
sosialisasi mutu komitmen, pelaksanaan
klinis dan sosialisasi tentang mutu
keselamatan klinis dan keselamatan
pasien. pasien. (notulen rapat)
(lokakarya)

Sosialisasi dan 3. bukti sosialisasi dan

pelatihan mutu pelatihan peningkatan
klinis dan mutu klinis dan
keselamatan keselamatan pasien.
pasien. (sertifikat)

NIASONIAWATY 21
 Pertemuan 4. keputusan kepala
pemilihan area puskesmas tentang area
prioritas untuk prioritas.
peningkatan -bukti pelaksanaan
mutu klinis dan pemilihan area prioritas.
keselamatan
pasien.

Pertemuan dan 5. program mutu klinis

lokakarya dan keselamatan pasien
penyusunan
program
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien.
Pelaksanaan 6. Bukti pelaksanaan
perbaikan PROGRAM perbaikan
pelayanan klinis mutu klinis dan
sesuai program keselamatan pasien
yang disusun dan sesuai program dan
PROGRAM PDCA pelaksanaaan PDCA
ditiap unit ditiap unit pelayanan.
pelayanan.

Pertemuan 7. Bukti evaluasi thd

evaluasi terhadap pelaksanaan program
program mutu mutu klinis dan
klinis dan keselamatan pasien dan
keselamatan evaluasi pelaksanaan
pasien dan PDCA di tiap unit
evaluasi terhdap pelayanan.
pelaksanaan
PDCA di tiap unit
pelayanan.

9.2.2 Penyusunan SOP 1.-SOP klinis

Ada pembakuan klinis - Bukti pertemuan
standar layanan penyusunan SOP klinis
klinis yang
disusun
berdasarkan
acuan

2. Referensi yang
digunakan untuk
menyusun SOP

NIASONIAWATY 22
 3. Referensi yang
digunakan untuk
menyusun SOP

Penyusunan SOP 4. SOP tentang prosedur

pelayanan klinis

Proses 5. Bukti proses

penyusunan penyusunan standar
Standar dan SOP /prosedur pelayanan
pelayanan klinis klinis
mengacu kepada
prosedur
penyusunan.

STANDAR KRITERIA SISTEM PROGRAM DOKUMEN

9.3 9.3.1 - Penyusunan 1. SK tentang indikator

Mutu layanan Pengukuran indikator mutu mutu
klinis dan sasaran menggunakan layanan klinis Layanan klinis.
keselamatan instrumen yang dalam forum - Bukti pertemuan
pasien efektif lokakarya mini. penyusunan
diukur,dikumpulk indikator.
an dan dievaluasi
Penyusunan 2. SK tentang sasaran
indikator mutu keselamatan pasien
layanan klinis
dalam forum
lokakarya mini.

Pelaksanaan 3. Bukti pengukuran

pengukuran mutu layanan klinis yang
layanan klinis, mencakup aspek
monitoring dan penilaian pasien,
tindak lanjut. pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan
obat antibiotik dan
pengendalian infeksi
nosokomial.
-Bukti monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis.

Pelaksanaan 2. Bukti pengukuran

pengukuran sasaran keselamatan
sasaran pasien.
keselamatan -bukti monitoring dab
pasien monitoring tindak lanjut
dan tindak lanjut. pengukuran mutu
layanan klinis

NIASONIAWATY 23
 Pelaksanaan 3. Bukti pengukuran
pengukuran mutu layanan klinis yang
layanan klinis, mencakup aspek
monitoring dan penilaian pasien,
tindak lanjut. penunjang diagnosis,
penggunaan obat dan
pengendalian infeksi.
-Bukti monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan.

Pelaksanaan 4. Bukti pengukuran

pengukuran sasaran keselamatan
sasaran pasien.
keselamatan - Bukti monitoring dan
pasien montoring tindak lanjut
dan tindak lanjut. pengukuran mutu
layanan

9.3.2 1. SK penempatan
Target mutu target yang akan dicapai
layanan klinis dan dari tiap indikator mutu
sasaran klinis dan keselamatan
keselamatan pasien.
pasien ditetapkan
dengan tepat

Proses penetapan 2. SK penetapan

target yang akan indikator mutu dengan
dicapai. target yang jelas

Pertemuan untuk 3. Bukti keterlibatan

memilih indikator tenaga pemberi layanan
dan penetapan klinis dalam
target menetapkan tingkap
pencapaian mutu klinis

9.3.3 Proses 1. bukti pengumpulan

Data mutu pengumpulan datamutu layanan klinis
layanan klinis data dan keselamatan pasien
dikumpulkan dan
dikelola secara
efektif

Proses 2. Bukti dokumentasi

dokumentasi data pengumpulan data
mutu layanan layanan klinis
klinis

NIASONIAWATY 24
 Pelaksanaan 3. Bukti analisis
analisis penyusunan stategi dan
penetapan rencana peningkatan
strategi dan layan mutu dan
penyusunan keselamatan pasien.
rencana
peningkatan
mutu layanan
klinis.

STANDAR KRITERIA SISTEM PROGRAM DOKUMEN

9.4 9.4.1 1. Penetapan

Upaya Upaya penanggung jawab
peningkatan peningkatan mutu layanan klinis dan
mutu layanan mutu, layanan keselamatan pasien
klinis dan klinis dan dengan kejelasan uraian
keselamatan keselamatan tugas
pasien pasien didukung
diupayakan,dieval oleh tim.
uasi dan
dikomunikasikan
dengan baik

- Pembentukan 2. SK pembentukan tim

tim peningkatan mutu
-Penyusunan layanan klinis dan
program kerja keselamatan pasien.
-Pelaksanaan - Uraian tugas program
program kerja kerja tim.

3. Uraian tugas dan

tanggung jawab masing-
masing anggota tim

4. Rencana dan program

tim peningkatan mutu
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien.
- bukti pelaksanaan
program kerja,
monitoring dan
evaluasi.

9.4.2 Pengumpulan 1. Bukti pengumpulan

Rencana data indikator data indikator mutu
peningkatan mutu klinis dan klinis dan keselamatan
mutu layanan keselamatan pasien
klinis dan pasien
keselamatan
disusun dan

NIASONIAWATY 25
dilaksanakan
berdasarkan hasil
evaluasi

Analisis dan 2. Hasil analisis

pembahasan kesimpulan dan
berkala hasil rekomendasi hasil
monitoring dan monitioring mutu
evaluasi program layanan klinis
peningkatan
mutu layanan
klinis, kesimpulan
dan rekomendasi
klinis.

Pelaksanaan 3. Bukti analisis masalah

analisis penyebab mutu klinis
masalah dan
hambatan
peningkatan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien.

Penyusunan 4. rencana program

program perbaikan mutu layan
perbaikan mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan pasien
keselamatan
pasien.
Pertimbangan 5. Notulen pembahasan
dalam menyusun pada waktu penyusunan
rencana atau program
program mutu
klinis.

6. Program mutu klinis

dan keselamatan pasien
dalam kejelasan
PROGRAM dan
penanggungjawab
masing-masing
PROGRAM.
7. SK tentang petugas
yang berkewajiban
melakukan pemantauan
pelaksanaan PROGRAM
.

NIASONIAWATY 26
 Tindak lanjut 8. Bukti pelaksanaan
terhadap hasil -bukti monitoring
pemantauan - bukti analisis dan
pelaksanaan tindak lanjut terhadap
program monitoring pelaksanaan
peningkatan program dan perbaikan
mutu klinis dan mutu klinis dan
keselamatan perbaikan pasien
pasien.

9.4.3 Pendokumentasia 1. Bukti pencatatan

Peningkatan n pelaksanaan pelaksanaan PROGRAM
mutu layanan PROGRAM peningkatan mutu
klinis dievaluasi perbaikan mutu layanan klinis dan
dan klinis dan keselamtan pasien
didokumentasika keselamatan
n pasien.

Pelaksanaan 2. Bukti evaluasi

evaluasi dengan penilaian dengan
menggunakan menggunakan indikator
indikator mutu mutu layanan klinis dan
layan klinis dan keselamatan pasien.
keselamatan
pasien

Tindak lanjut 3. Bukti tindak lanjut

perbaikan dan -bukti perubahan
perubahan SOP prosedur jika diperlukan
untuk perbaikan
pelayan klinis

Dokumentasi dan 4. bukti dokumentasi

kesuluruhan keseluruhan upaya
upaya peningkatan mutu layan
peningkatan klinis dan keselamatan
mutu layan klinis pasien
dan keselamatan
pasien.

9.4.4 1. SK dan SOP

Hasil evaluasi penyampaian informasi
upaya hasil peningkatan mutu
peningkatan pelayana klinis dan
mutu layanan keselamtan pasien
klinis dan
keselamatan
pasien
dikomunikasikan

NIASONIAWATY 27
Sosialisasi dan 2.Dokumen laporan
komunikasi hasil- PROGRAM peningkatan
hasil peningkatan mutu klinis dan
mutu layanan keselamtan pasien
klinis dan -Laporan pemantauan
keselamatan dan evaluasi PROGRAM.
pasien. -Hasil-hasil PROGRAM
peningkatan klinis dan
mutu pasien.
-bukti sosialisasi
Pelaksanaan 3. Bukti pelaksanaan
evaluasi, evaluasi terhadap
sosialisasi dan sosialisasi dan
komunikasi. komunikasi hasil yang
dicapai dalam pelaksaan
program mutu dan
keselamatan pasien

Pelaporan ke 4. Dokumen pelaporan

dinas kesehatan. PROGRAM peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien ke
dinas kesehatan
kabupaten/kota

NIASONIAWATY 28