PENDAFTARAN

No. Dokumen : …/DT/UKP/PKM KLG/2019

DAFTAR No. Revisi : 0
TILIK
Tanggal Terbit : … …………… 20…
Halaman : 1/1

Unit :.............................................................
Nama petugas :.............................................................
Tanggal pelaksanaan :.............................................................

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Pasien datang mengambil no urut antrian
2 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai no urut
antrian
3 Kunjungan baru
Apakah Petugas menanyakan identitas pasien
(KTP, KK, BPJS)
Apakah Petugas membuat kartu berobat dan status
rawat jalan, kemudian petugas mencatat di
kertas resep (nama, umur, alamat, nomor
BPJS, tanggal kunjungan)
Apakah Petugas mencatat data pasien dalam buku
register
Apakah Petugas menyerahkan kartu berobat pada
pasien dan mempersilahkan menunggu di
poli tujuan
Kunjungan lama
Apakah Petugas meminta kartu berobat pasien
Apakah Petugas mengambil family folder sesuai
nomor kartu berobat
Apakah Petugas menulis tanggal kunjungan,
identitas pasien dikertas resep
Apakah Petugas mengembalikan kartu berobat
pasien dan mempersilahkan menunggu di
poli tujuan
4 Apakah Petugas pelayanan mengambil RM ke
pendaftaran
5 Apakah Petugas mengambil semua RM pasien
setelah pelayanan selesai di ruang obat
6 Apakah Petugas mencocokan jumlah kunjungan
dengan status yang dikembalikan
7 Apakah Petugas menyimpan kembali status pasien
ke lemari arsip sesuai dengan nomor indeks

CR: …………… %.
Kalimanggis, ... .................... 2019

Pelaksana / Auditor

(...........................)

1|1