Nilai
Jumlah
Bulan Kapitasi / Jumlah JP JS
Peserta peserta
10
Januari 5000 - - - 9
Februari 5000 8
- - -
7
Maret 5000 - - - 6
April 4500 - - - 5
4
Mai 4500 - - -
3
Juni 4500 - - - 2
Juli 4625 - - - 1
0
Agustus 4625 - - - i
ar
4625 nu
September - - - J a
Fe
Oktober 4625 - - -
November 4625 - - -
Desember 4625 - - -
JUMLAH - - - 1
-
i
ar
nu
Ja
Jumlah Peserta
10
9
8
7
6
5 Jumlah Peserta
4
3
2
1
0
ar
i i t
ar are pri
l ai ni li s r r r r
M Ju Ju tu be be be be
an u b ru M A g us em kto em em
J Fe A pt O v s
Se No D e
1
Jumlah
1 JP
JS
0
-
ar
i ri et il ai ni li s r er r r
ua ar Ap
r M Ju Ju stu be b be be
nu br M u em to m m
Ja Fe Ag pt Ok ve se
Se No De
PERHITUNGAN JASA PELAYANAN
Nama Puskesmas : Kayu Jao
Jumlah Peserta JKN :
Jumlah Besaran Kapitasi : 4,625
Jumlah Kapitasi : 31,573,000
Bulan :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 KASMANIDAR, SKM Kepala Puskesmas S1 80 25 14 25 100 10 215 56% 120.40 18,943,800 12,629,200
2 SUSI OKTRIAWATI, S.Tr.Keb Ka Sub Bag TU D3 80 20 17 25 30 10 140 68% 95.20 18,943,800 12,629,200
3 ELI PUSPA JELITA,A.Md.Keb Bidan Penyelia D3 60 25 21 25 10 95 84% 79.80 18,943,800 12,629,200
4 NASRAWATI, A.Md.Keb Bidan Penyelia D3 60 25 21 25 10 95 84% 79.80 18,943,800 12,629,200
5 EFNI SUSANTI,A.Md.Keb Bidan Penyelia D3 60 25 24 25 10 95 96% 91.20 18,943,800 12,629,200
6 Dr.SUTRI HARYANI Dokter Muda S1 150 10 25 25 10 170 100% 170.00 18,943,800 12,629,200
7 drg. AYU AMBARWATI Dokter Gigi S1 150 5 20 25 10 165 80% 132.00 18,943,800 12,629,200
8 DEWINO FITRI, A.Md.Keb Bidan Penyelia D3 60 20 24 25 10 90 96% 86.40 18,943,800 12,629,200
9 ERSI HARTATI LENNY, S.Tr.Keb Bidan Pelaksana Lanjutan D3 80 10 25 25 10 100 100% 100.00 18,943,800 12,629,200
10 ELDA SUYENTI, AMd.AK PLK Pelaksana Lanjutan D3 60 15 20 25 10 85 80% 68.00 18,943,800 12,629,200
11 NURHAIDA, S.Tr.Keb Bendahara JKN D3 80 20 25 25 50 10 160 100% 160.00 18,943,800 12,629,200
12 SILVIA ASWARI, AMKL Sanitarian Pelaksana lanjutan D3 60 5 18 25 10 75 72% 54.00 18,943,800 12,629,200
13 SUSY ENGGRAYNI, A.Md.Keb Perawat Pelaksana D3 60 15 22 25 10 85 88% 74.80 18,943,800 12,629,200
14 NIRA ULMA, AMd.Farm Ass.Apoteker Pelaksana D3 60 5 22 25 10 75 88% 66.00 18,943,800 12,629,200
15 DONA AFRILIANA, AMd.Kep Perawat Pelaksana D3 60 5 23 25 10 75 92% 69.00 18,943,800 12,629,200
16 AINI REPITA, S.Tr.Keb Bidan Pertama S1 80 20 25 25 10 110 100% 110.00 18,943,800 12,629,200
17 WELNAWATI, AMG Nutrisionis Pel. Lanj. D3 60 10 25 25 10 80 100% 80.00 18,943,800 12,629,200
18 SAKIR Fungsional Umum SMA 25 15 24 25 10 50 96% 48.00 18,943,800 12,629,200
19 MEITA ARNIS, AMd.Keb Bidan Poskesri D3 60 5 25 25 10 75 100% 75.00 18,943,800 12,629,200
20 Ns. WILDA RAHMADHANI, S. Kep. Perawat Ahli Pertama S1 80 5 25 25 10 95 100% 95.00 18,943,800 12,629,200
21 LUSI NOVITA, AMd. KG Perawat Gigi Terampil D3 60 5 23 25 10 75 92% 69.00 18,943,800 12,629,200
22 PRIMADERY ARSAL, AMd. Gz Nutrisionis Terampil D3 60 5 25 25 10 75 100% 75.00 18,943,800 12,629,200
1,585 280 420 180 220 2,280 1,998.60
JASA PELAYANAN
YANG DITERIMA
DENGAN PESERTA
6103 (Kolom 13 dikali
kolom 14 dibagi jumlah
kolom 13)
16
1,141,216
902,357
756,387
756,387
864,442
1,611,351
1,251,167
818,945
947,853
644,540
1,516,566
511,841
708,994
625,583
654,019
1,042,639
758,283
454,970
710,890
900,461
654,019
710,890
18,943,800
KWITANSI
Sudah terima dari : Bendahara Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Puskesmas Kayu jao Tahun 2018 No. Pada SPJ.
Uang Sejumlah : Rp. 18,943,800 No.Rek.1.01..02.1.01..02.01.
Sebab dari : Pembayaran Jasa Pelayanan Kesehatan peserta BPJS Kesehatan pada Puskesmas Kayu Jao an. Kasmanidar,SKM, dkk
untuk bulan Maret 2019
1 KASMANIDAR, SKM Kepala Puskesmas S1 III d 80 25 14 25 100 10 215 56% 120.4 18,943,800
2 SUSI OKTRIAWATI, S.Tr.Keb Ka Sub Bag TU S1 III a 80 20 17 25 30 10 140 68% 95.2 18,943,800
3 ELI PUSPA JELITA,A.Md.Keb Bidan Penyelia D3 III d 60 25 21 25 0 10 95 84% 79.8 18,943,800
4 NASRAWATI, A.Md.Keb Bidan Penyelia D3 III d 60 25 21 25 0 10 95 84% 79.8 18,943,800
5 EFNI SUSANTI,A.Md.Keb Bidan Penyelia D3 III d 60 25 24 25 0 10 95 96% 91.2 18,943,800
6 Dr.SUTRI HARYANI Dokter Muda S1 III d 150 10 25 25 0 10 170 100% 170 18,943,800
7 drg. AYU AMBARWATI Dokter Gigi S1 III b 150 5 20 25 0 10 165 80% 132 18,943,800
8 DEWINO FITRI, A.Md.Keb Bidan Penyelia D3 III d 60 20 24 25 0 10 90 96% 86.4 18,943,800
9 ERSI HARTATI LENNY, S.Tr.Keb Bidan Ahli Muda S1 III b 80 10 25 25 0 10 100 100% 100 18,943,800
10 ELDA SUYENTI, AMd.AK PLK Pelaksana Lanjutan D3 III b 60 10 20 25 0 10 80 80% 64 18,943,800
11 NURHAIDA, S.Tr.Keb Bendahara JKN S1 III a 80 20 25 25 50 10 160 100% 160 18,943,800
12 SILVIA ASWARI, AMKL Sanitarian D3 III a 60 5 18 25 0 10 75 72% 54 18,943,800
13 SUSY ENGGRAYNI, A.Md.Keb Perawat Pelaksana D3 III a 60 15 22 25 0 10 85 88% 74.8 18,943,800
Asisten apoteker
NIRA ULMA, AMd.Farm D3
14 Pelaksana Lanjutan III a 60 5 22 25 0 10 75 88% 66 18,943,800
15 DONA AFRILIANA, AMd.Kep Perawat Pelaksana D3 II d 60 5 23 25 0 10 75 92% 69 18,943,800
16 AINI REPITA, S.Tr.Keb Bidan Pertama S1 III a 80 20 25 25 0 10 110 100% 110 18,943,800
17 WELNAWATI, AMG Nutrisionis Pel. Lanj. D3 III b 60 10 25 25 0 10 80 100% 80 18,943,800
18 SAKIR Fungsional Umum SMA II b 25 15 24 25 0 10 50 96% 48 18,943,800
19 MEITA ARNIS, AMd.Keb Bidan Poskesri D3 III a 60 5 25 25 0 10 75 100% 75 18,943,800
20 Ns. WILDA RAHMADHANI, S. Kep. Perawat Ahli Pertama S1 III a 80 5 25 25 0 10 95 100% 95 18,943,800
21 LUSI NOVITA, AMd. KG Perawat Gigi Terampil D3 II c 60 5 23 25 0 10 75 92% 69 18,943,800
22 PRIMADERY ARSAL, AMd. Gz Nutrisionis Terampil D3 II c 60 5 25 25 0 10 75 100% 75 18,943,800
1,585 290 493 180 220 2,275 1,995
Diketahui oleh :
Kepala Puskesmas kayu jao
KASMANIDAR,SKM
NIP. 197010061991012001
da SPJ.
1.01..02.1.01..02.01.16.18.5.2.2.26.01
NILAI
MAAN KAPITASI
KEHADIRAN
JASA Jlh
Jumlah RANG
PELAYANAN Pendi JENIS Point
PPh 5 % diterima Tanda Tangan No Nama JABATAN Gol. KETEN MASA Jumla KAP %
Biaya YANG dikan Jumla TU TJ Variab
bersih h Hari Kehadira
Operasiona DITERIMA AGAA KERJA h Hari GAS PROG. el
Masuk n
l (40%) N Kerja ADM Keten
Kerja agaan
12,629,200 1,143,504 57,175 1,086,329 1 1 KASMANIDAR, SKM Kepala Puskesmas S1 III d 80 25 14 25 100 10 215 56%
12,629,200 904,166 45,208 858,958 2 2 SUSI OKTRIAWATI, S.Tr.Keb Ka Sub Bag TU S1 III a 80 20 17 25 30 10 140 68%
12,629,200 757,904 37,895 720,009 3 3 ELI PUSPA JELITA,A.Md.Keb Bidan Penyelia D3 III d 60 25 21 25 0 10 95 84%
12,629,200 757,904 37,895 720,009 4 4 NASRAWATI, A.Md.Keb Bidan Penyelia D3 III d 60 25 21 25 0 10 95 84%
12,629,200 866,176 43,309 822,867 5 5 EFNI SUSANTI,A.Md.Keb Bidan Penyelia D3 III d 60 25 24 25 0 10 95 96%
12,629,200 1,614,582 80,729 1,533,853 6 6 Dr.SUTRI HARYANI Dokter Muda S1 III d 150 10 25 25 0 10 170 100%
12,629,200 1,253,676 62,684 1,190,992 7 7 drg. AYU AMBARWATI Dokter Gigi S1 III b 150 5 20 25 0 10 165 80%
12,629,200 820,588 41,029 779,558 8 8 DEWINO FITRI, A.Md.Keb Bidan Penyelia D3 III d 60 20 24 25 0 10 90 96%
12,629,200 949,754 47,488 902,267 9 9 ERSI HARTATI LENNY, S.Tr.Keb Bidan Ahli Muda S1 III b 80 10 25 25 0 10 100 100%
12,629,200 607,843 30,392 577,451 10 10 ELDA SUYENTI, AMd.AK PLK Pelaksana Lanjutan D3 III b 60 10 20 25 0 10 80 80%
12,629,200 1,519,607 75,980 1,443,627 11 11 NURHAIDA, S.Tr.Keb Bendahara JKN S1 III a 80 20 25 25 50 10 160 100%
12,629,200 512,867 25,643 487,224 12 12 SILVIA ASWARI, AMKL Sanitarian D3 III a 60 5 18 25 0 10 75 72%
12,629,200 710,416 35,521 674,895 13 13 SUSY ENGGRAYNI, A.Md.Keb Perawat Pelaksana D3 III a 60 15 22 25 0 10 85 88%
Asisten apoteker
NIRA ULMA, AMd.Farm D3
12,629,200 626,838 31,342 595,496 14 14 Pelaksana Lanjutan III a 60 5 22 25 0 10 75 88%
12,629,200 655,330 0 655,330 15 15 DONA AFRILIANA, AMd.Kep Perawat Pelaksana D3 II d 60 5 23 25 0 10 75 92%
12,629,200 1,044,730 52,236 992,493 16 16 AINI REPITA, S.Tr.Keb Bidan Pertama S1 III a 80 20 25 25 0 10 110 100%
12,629,200 759,803 37,990 721,813 17 17 WELNAWATI, AMG Nutrisionis Pel. Lanj. D3 III b 60 10 25 25 0 10 80 100%
12,629,200 455,882 0 455,882 18 18 SAKIR Fungsional Umum SMA II b 25 15 24 25 0 10 50 96%
12,629,200 712,316 35,616 676,700 19 19 MEITA ARNIS, AMd.Keb Bidan Poskesri D3 III a 60 5 25 25 0 10 75 100%
12,629,200 902,267 45,113 857,153 20 20 Ns. WILDA RAHMADHANI, S. Kep. Perawat Ahli Pertama S1 III a 80 5 25 26 0 10 95 96%
12,629,200 655,330 655,330 21 21 LUSI NOVITA, AMd. KG Perawat Gigi Terampil D3 II c 60 5 25 26 0 10 75 96%
12,629,200 712,316 712,316 22 22 PRIMADERY ARSAL, AMd. Gz Nutrisionis Terampil D3 II c 60 5 25 26 0 10 75 96%
18,943,800 823,247 18,120,553 1,585 290 495 180 220 2,275
Kayu Jao, 30 Maret 2019
Bendahara JKN Puskesmas Kayu jao
NURHAIDA,S.Tr.Keb
NIP.19741121 200604 2006
POTONGAN UNTUK SUKARELA 5 %
NILAI
PENERIMAAN KAPITASI
Pot.
JASA
Jumlah
Jlh Total PELAYANA Peneri
PPh 5 % diterima Tanda Tangan
Seluruh Jasa Biaya N YANG maan
bersih 5 % utk
Point Pelayanan Operasional DITERIMA Bersih
Ten. Sukrl
(60%) (40%)
906,028
Tanda Terima Jasa Pelayanan Dana Kapitasi JKN Jasa Pelayanan 906,028
Bulan : Januari 2019
Tenaga T H L
Terlamba
Nilai Kehadir Jumlah Jasa
Jenis Tenaga Jabatan tambaha an Hari Nilai t/ cepat Nilai Total
No Nama pelayanan yg Tanda Tangan
pulang Nilai
n diterima
(jam)
Tanda Terima Jasa Pelayanan Dana Kapitasi JKN Jasa Pelayanan 906,028
Bulan : Maret 2019
Tenaga T H L
Terlamba
Nilai Kehadir Jumlah Jasa
Jenis Tenaga Jabatan tambaha an Hari Nilai t/ cepat Nilai Total
No Nama pelayanan yg Tanda Tangan
pulang Nilai
n diterima
(jam)
Tanda Terima Jasa Pelayanan Dana Kapitasi JKN Jasa Pelayanan #REF!
Bulan : Mai 2017
Tenaga Sukarela
Terlamba
Nilai Kehadir Jumlah Jasa
Jenis Tenaga Jabatan tambaha an Hari Nilai t/ cepat Nilai Total
No Nama pelayanan yg Tanda Tangan
pulang Nilai
n diterima
(jam)
Tanda Terima Jasa Pelayanan Dana Kapitasi JKN Jasa Pelayanan #REF!
Bulan : Juni 2017
Tenaga Sukarela
Terlamba
Nilai Kehadir Jumlah Jasa
Jenis Tenaga Jabatan tambaha an Hari Nilai t/ cepat Nilai Total
No Nama pelayanan yg Tanda Tangan
pulang Nilai
n diterima
(jam)
Tanda Terima Jasa Pelayanan Dana Kapitasi JKN Jasa Pelayanan #REF!
Bulan : Juli 2017
Tenaga Sukarela
Terlamba
Nilai Kehadir Jumlah Jasa
Jenis Tenaga Jabatan tambaha an Hari Nilai t/ cepat Nilai Total
No Nama pelayanan yg Tanda Tangan
pulang Nilai
n diterima
(jam)