CATATAN PERKEMBANGAN

No. Tanggal DP Catatan Perkembangan Pelaksana

1. 17 Oktober 2018 1 S: -
O:
 KU: Sakit berat
 Kesadaran: DPO
 GCS: E2 M3 V ETT
 Klien terpasang ventilator, ETT, OPA
 Penumpukan secret (+)
 Klien tidak mampu melakukan batuk
efektif
 Suara napas ronchi
 Retraki ICS (+)
 Cuping hidung (+)
 TTV :
TD : 100/83 mmHg
N : 132 x/mnt
RR : 29 x/mnt
S : 36.9 oC
SaO2 : 100%

A:
Masalah belum teratasi

P:
 Lanjutkan intervensi 1-6
 Lakukan fisioterapi dada setelah
melakukan inhalasi
2 S: -
O:
 KU: Sakit berat
 Kesadaran: DPO
 GCS: E2 M3 V ETT
 Suhu tubuh : 36.9 oC
 Nadi : 132x/mnt
 Klien tampak tertidur
 Mukosa bibir tampak kering

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi 1-3 jika klien demam
 3 S: -
O:
 KU: Sakit berat
 Kesadaran: DPO
 GCS: E2 M3 V ETT
 Hari ke 7 ICU
 Klien tampak tidak sadarkan diri
 Terdapat luka dekubitus dibagian bokong
diameter +_ 4 cm, kondisi luka cukup
baik, terdapat tanda-tanda granulasi, pus
(-), warna kemerahan + hitam
 Suhu : 36.9 oC

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi 1-4

2. 18 Oktober 2018 1 S: -
O:
 KU: Sakit berat
 Kesadaran: DPO
 GCS: E2 M3 V ETT
 Klien terpasang ventilator, ETT, OPA
 Penumpukan secret (+)
 Klien tidak mampu melakukan batuk
efektif
 Suara napas ronchi
 Retraki ICS (+)
 Cuping hidung (+)
 TTV :
TD : 115/81 mmHg
N : 139 x/mnt
RR : 28 x/mnt
S : 36.7 oC
SaO2 : 97%

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi 1-6
 3 S: -
O:
 KU: Sakit berat
 GCS: E2 M3 V ETT
 Hari ke 8 ICU
 Klien tampak lemah, sadar jika diberi
rangsangan nyeri kuat
 Pasien totl care
 Terdapat luka dekubitus dibagian bokong
 Ukuran +_ 4 cm
 Luka tampak bersih, mulai mengering,
tampak tanda-tanda granulasi, pus (-),
warna kemerahan + hitam
 Suhu tubuh: 36.9 oC

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi 1-4

S: -
3 19 Oktober 2918 1
O:
 KU: Sakit berat
 GCS: E2 M3 V ETT
 Klien terpasang ventilator, ETT, OPA
sudah dilepas
 Klien sadar bila diberi rangsangan nyeri
 Klien bisa batuk jika dirangsang, namun
belum mampu mengeluarkan secret secar
mandiri.
 Penumpukan secret (+)
 Suara napas ronchi
 Retraki ICS (+)
 Cuping hidung (+)
 TTV :
TD : 122/86 mmHg
N : 83 x/mnt
RR : 22 x/mnt
S : 36.8 oC
SaO2 : 99%
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1-6
3 S: -
O:
 KU: Sakit berat
 GCS: E2 M3 V ETT
 Hari ke 9 ICU
 Klien tampak lemah, sadar jika diberi
rangsangan nyeri
 Pasien total care
 Terdapat luka dekubitus diameter +_ 4 cm
 Luka tampak bersih, mulai mengering,
warna kemerahan, pus (-)
 Suhu tubuh : 36.8 oC

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi 1-4