PRESENTASI KASUS

F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Menyelesaikan

Rotasi Klinik Bagian Jiwa Pendidikan Profesi Dokter

Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Oleh :

Zaki Farhan Virawan

2018401035

Pembimbing :

dr. Sawitri, M.Sc, Sp.KJ

Program Studi Pendidikan Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

2018/2019
 Penyajian Kasus

I. Identitas pasien
Nama : Sdr.RP
Tanggal Lahir : 06-12-1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Muntilan
Tanggal Masuk RS : 22-11-2018
Status Pernikahan : Belum Menikah
No RM : 0098708
Ruang : Gatotkaca
II. Daftar Masalah
NO Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal
1. Skizofrenia tak 22-11-2018 - -
terinci

III. Data Dasar

A. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di bangsal Gatotkaca
RSJ GRHASIA, Provinsi DIY pada tanggal 11-12-208
1. Keluhan Utama
Gaduh gelisah
2. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang dibawa oleh kakak kandungnya dikarenakan
kurang lebih sudah 1 minggu mengamuk, mengancam ingin
membunuh serta bertingkah laku aneh seperti pasien
memasukan air seninya kedalam gelas dan menyuruh ibu nya
untuk meminumnya. Passien juga sering berbicara sendiri,
tidak bisa tidur, suka keluyuran. Pasien sudah putus obat
kurang lebih 1 bulan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Psikiatri :
Pasien pernah 1 kali rawat inap di RSJ Magelang., akan tetapi
tidak didapatkan data tepat tanggal nya pasien di rawat inap di
RSJ Magelang.
Medis :
Pasien memiliki riwayat kejang dikarenakan kurang lebih 8
tahun yang lalu pasien pernah dipukul kepalanya hingga
pingsan (riwayat trauma).
NAPZA dan minuman beralkohol:
Pasien memiliki riwayat dalam mengkonsumsi alkohol sebelum
pasien rajin sholat akan tetapi pasien tidak memiliki riwayat
penyalahgunaan obat-obatan.
4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keterangan :
= Pasien

= Laki-laki sudah meninggal

= Perempuan

= Laki-laki

5. Riwayat Pribadi
a. Riwayat prenatal&perinatal :
Belum bisa mendapatkan data dikarenakan tidak ada
keluarga yang bisa dimintai keterangan.
b. Masa kanak awal (0-3 th) :
Pasien tumbuh dan berkembang bersama orang tua dan
kakaknya. Pasien cukup memiliki teman semasa kecilnya.
c. Masa kanak pertengahan :
Pasien masuk sekolah dasar. Hubungan pasien dengan
teman sebayanya cukup, bermain lebih sering dengan laki-
laki, akan tetapi pasien bercerita dia tidak terlalu banyak
memiliki teman dan kurang pandai bergaul Pasien tidak
pernah mengalami ketertinggalan kelas saat SD.
d. Masa kanak akhir :
Setelah lulus SD pasien melanjutkan sekolahnya ke SLTP
akan tetapi pasien tidak lulus dalam jenjang sekolah SLTP
nya.
e. Dewasa :
- Riwayat pekerjaan :
Pasien pernah bekerja sebelumnya sebagai kuli angkut
pasir bersama teman-teman di desanya.
- Riwayat pernikahan :
Pasien belum menikah, akan tetapi pasien memiliki
hubungan yang spesial dengan beberapa wanita. Hubungan
dengan bebrapa wanita itu tidak ada yang sampai ke
jenjang lebih lanjut dikarenakan pasien merasa belum bisa
menafkahi dan akhirnya dia ditinggalkan berulangkali oleh
wanita tersebut
- Riwayat militer :
Pasien tidak pernah mengalami riwayat peperangan atau
berada di daerah konflik. Pasien juga tidak ada catatan
dalam masalah hukum
- Riwayat pendidikan :
Pendidikan terakhir pasien SLTP akan tetapi tidak lulus.
 - Aktivitas keagamaan :
Sebelum sakit pasien sempat taat dalam beribadah akan
tetapi setelah sakit mulai sering meninggalkan
kewajibannya.
- Aktivitas sosial :
Pasien memiliki hubungan yang cukup baik dengan teman-
teman didesanya dan seringkali menghabiskan waktu
bersama teman-teman nya
- Situasi kehidupan sekarang :
Saat ini pasien tinggal bersama dengan ibu, kakak no 3
berserta kakak ipar dan keponakannya. Pasien sering
menyuruh-nyuruh ibunya untuk melakukan hal-hal aneh,
akan tetapi pasien bercerita jika cukup dekat dengan
keponakannya.
6. Riwayat perkembangan seksual :
Pasien belum pernah menikah, akan tetapi pasien berulang
kali memiliki hubungan yang spesial dengan beberapa wanita.
7. Fantasi, mimpi, dan nilai :
Pasien bercita-bercita ingin membahagiakan ibunya. Pasien
tidak pernah memiliki mimpi-mimpi yang aneh, bahkan
cenderung lupa dengan mimpinya.
8. Taraf kepercayaan
Kurang dapat dipercaya

B. Pemeriksaan Fisik (Pada tanggal 11-12-2018)

1. Kesadaran
Compos Mentis, Cukup
2. Tanda – tanda vital
-Tekanan darah : 118/90 mmHg
-Nadi : 84 x/menit
-Pernapasan : 18 x/menit
-Suhu : 36,20 C

3. Pemeriksaan fisik :
o Kepala
- Rambut : normal
- Sklera : tidak ikterik
- Konjungtiva : tidak anemis
- Bentuk telinga : tidak ada deformitas
- Pendengaran : normal
- Mukosa mulut : merah, normal.
o Leher
- Limfonodi : tidak ada perbesaran
limfonodi
- Gerakan menelan : baik
o Thoraks
Inspeksi : Tidak terdapat kelainan, simetris, otot
bantu pernafasan (-)
Palpasi : - Nyeri tekan (-)
- Stem fremitus
- gerakan dada : tidak ada ketertinggalan
gerak.
o Ekstremitas
Inspeksi :
anggota gerak simetris, gaya berjalan normal
4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Dalam batas normal
EKG : Tidak ada data
 Rontgen : Tidak ada data
EEG : Tidak ada data
C. Pemeriksaan Status Mental (Pada Tanggal 11-12-2018)
1. Kesan Umum
Pasien merupakan seorang laki-laki sesuai umur dengan
rawat diri cukup, koorperatif dan sedikit kurang rapi
2. Kesadaran
Compos Mentis
3. Orientasi
a. Orang : Baik
b. Tempat : Baik
c. Waktu : Baik
d. Situasi : Baik
4. Sikap dan tingkah laku
Sering berbicara dengan lirih sendiri (merasa punya dunia
sendiri) / denial.
5. Proses Pikir
a. Bantuk pikir
Autistik
b. Isi Pikir
Waham disangkal
c. Presepi
Halusinasi disangkal, akan tetapi sewaktu di IGD terdapat
halusinasi auditorik (+)
d. Progresi pikir kualtitatif
Tidak ada kelainan, koheren dan masih relevan
e. Progresi pikir kuantitatif
Kurang
f. Mood
Tidak ada kelainan
 g. Afek
Afek menyempit, inappropiate.
h. Gangguan Memori
Tidak ada kelainan
i. Gangguan Intelegensi
Tidak ada kelainan bisa menjawab pertanyaan matematika
sederhana
j. Hubungan Jiwa
Mudah
k. Perhatian
Mudah dicantum, sukar ditarik
l. Insight
Jelek derajat 1
D. Diagnosis
Axis I : Skizofrenia tak terinci
Axis II : Cenderung introvert
Axis III : Belum ada diagnosis
Axis IV : Tidak ada info yang didapatkan
Axis V :GAF score (60-51) beberapa gejala
sedang (moderate), disabilitas sedang
E. Diagnosis Banding
Skizofrenia tipe depresif.
F. Penatalaksanaan
a. Farmakologi
- Chlorpromazine 100 mg (1/2-0-1/2)
- Halloperidol 5 mg (1-0-1)
- Triheksipenidil 2 mg ( 1-0-1)
- Inj Lodomer 1 amp/12 jam (k/p-> jika pasien tidak bisa
minum oral dan gaduh gelisah)
- Inj diazepam 1 amp/12 jam (k/p-> jika pasien tidak bisa
minum oral dan gaduh gelisah)
b. Non-Farmakologi
Ada beberapa jenis pendekatan psikososial untuk skizofrenia
yaitu Program for Assertive Community Treatment (PACT),
intervensi keluarga, terapi perilaku kognitif dan pelatihan
keterampilan sosial.