Nama : Mohamad Fahri Line

NIM : 201410490311027
Kelas : Fisioterapi A 2014

STATUS KLINIK FISIOTERAPI

A. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

a. Diagnosa medis :................................................................................................................
b. Catatan Klinis :................................................................................................................
c. Terapi Umum :…………………………………………………………………………

B. PEMERIKSAAN FISIOTERAPI
1. Anamnesis
a. Anamnesis Umum
Nama : Sendy Vanilla
Umur : 42 Tahun
Alamat : Perum. Bukit Cemara Tujuh Blok XXX No. 96, Lowokwaru, Kota
Malang, Jawa Timur.
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Singh
Pekerjaan : Professional Motocross Rider / Athlete
b. Anamnesis Khusus
Keluhan Utama : Pasien merasa kesusahan untuk meluruskan pergelangan
tangan, mersakan kesemutan dan kebas pada telapak tangan
dan meningkat pada saat pasien bangun tidur.
Riwayat penyakit :-
Riwayat penyakit dahulu : -
Riwayat penyakit penyerta : Diabetes Melitus (DM)
c. Anamnesis Sistem
1) Musculoskeletal : Ada gangguan berupa nyeri gerak pada wrist hand.
2) Kardiovaskuler : Tidak ada
 3) Respirasi : Tidak ada
4) Neuromuscular : Terdapat kelemahan ekstremitas superior dibagian dextra.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Vital Sign
 Tekanan Darah : 110/80 mmhg
 Denyut Nadi : 88 kali / menit
 Pernapasan : 20 kali / menit
 Temperatur : 35,5 o
c
 Tingi Badan : 176 cm
 Berat Badan : 68 kg
b. Inspeksi
 Statis : Tidak ada atropi, tidak ada deformitas, tidak ada oedem
 Dinamis : Pasien tidak bisa gerak ekstensi wrist.
c. Palpasi
Tidak ada peningkatan suhu lokal, terdapat nyeri tekan pada pergelangan tangan
kanan
d. Auskultasi
-
3. Pemeriksaan Gerak Dasar
a. Gerak Aktif
Regio Wrist
Nama Aktif Pasif TIMT
gerakan
Dorsi Nyeri, ROM ada Nyeri, ROM terbatas Nyeri, kualitas saraf
Fleksi keterbatasan tidak baik
Palmar Nyeri, ROM ada Nyeri, ROM terbatas Nyeri, kualitas saraf
fleksi sedikit keterbatasan baik
Radial Tidak nyeri pada saat Nyeri akhir gerakan Tidak nyeri, kualitas
ulnar akhir gerakan saraf baik
deviasi
4. Pemeriksaan Spesifik
 Numeric Pain Rating Scale

Nyeri Diam: 2
Nyeri Tekan: 7
Nyeri Gerak: 9
Interpretasi : Nyeri berat

 LGS
Gerakan LGS Normal LGS Pasien
S Flexi-Ekstensi S 90o-0o-80o S 10o-3o -80o
T Radial Ulnar Deviasi T 15o-0o-5o T 15o-0o-1o

 Tes sensorik :
Tes rasa sakit (tajam tumpul) : Nyeri
Tes panas dingin : Normal
Tes rasa posisi : Nyeri
Tes arah gerak : Nyeri

5. Kognitif,intrapersonal, dan interpersonal

Kognitif : Pasien mampu mengingat memori jangka panjang maupun jangka pendek
Intrapersonal : Pasien mampu berkomunikasi dengan baik kepada terapis dan sangat
kooperatif dengan terapis.
 Interpersonal : Pasien mempunyai semangat yang tinggi untuk sembuh.

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI : pain, parasthesia and hipomobility lateral elbow and wrist
hand dextra e.c. Drop Hand
Impairment : Nyeri dan penurunan ROM
Functional Limit : Ekstensi Wrist
Disability : pasien tidak mampu menggunakan tangan kanan untuk beraktifitas.

D. PROBLEMATIK FT :
 Nyeri
 Kesemutan
 Kebas
 Keterbatasan LGS
E. PROGRAM RENCANA TINDAKAN FISIOTERAPI
1. Tujuan jangka panjang : untuk mengembalikan kapasitas fisik dan kemampuan
fungsional pasien sebagai atlet sepeda.
2. Tujuan jangka pendek :
 Mengurangi nyeri
 Meningkatkan lingkup gerak sendi
 Mengurangi kesemutan
 Mengurangi kebas

F. INTERVENSI FISIOTERAPI
 TENS
Penanganan nyeri diberikan TENS untuk mendapatkan relaksasi otot.
Penggunaan TENS konvensional dengan pulsa pendek sekitar 50 ms pada 40-150 Hz,
dengan frekuensi tinggi dan intensitas rendah ber-durasi 200 msec. Tipe konvensional
dapat mengurangi nyeri dalam waktu 10 – 15 menit dengan lama pemberian antara 30
menit. Intensitas rendah akan mengstimulasi serabut Ab untuk menginhibisi nyeri
dengan pain gate mechanism.
 TERAPI LATIHAN
latihan yang dapat diperoleh oleh penderita Drop Hand ini antara lain :
A. Active Movement
Gerakan yang dilakukan pada kasus ini adalah suatu gerakan yang
diselenggarakan dan dikontrol oleh kerja otot yang disadari. Melawan tahanan
dari luar, yang dimaksud adalah :
1. Free active movement
Pelaksanaannya: pososi pasien duduk / berdiri, pasien diminta untuk
melakukan gerakan menekuk dan meluruskan pergelangan tangan sendiri
dengan intruksi dari terapis, sambil diberi aba-aba hitungan 1-8 dengan
frekuensi 2 kali repetisi. Selama melakukan gerakan, terapi mengamati
gerakan yang dilakukan apakah benar atau tidak.
2. Resisted Active Movement
Pelaksanaan: posisi pasien duduk/berdiri, kemudian pasien menggerakkan
tangan kanannya secara aktif atau pasif ke arah dorsal fleksi dan palmar fleksi,
juga radial deviasi dan ulnar deviasi, kemudian terapis memberi tahanan dan
pasien diminta untuk melawan tahanan tersebut. Tahanan disesuaikan dengan
kemampuan pasien, gerakan diulang 6-8 kali repetisi.
B. Senam Gerak
Berikut gerakan senam pergelangan tangan yang dimaksud :
 Ulurkan kedua tangan ke depan dengan kuat sampai lurus dan angkat
keduapergelangan tangan dan jari-jari tangan hingga dalam posisi tegak lurus dengan
uluran tangan. Tahan sampai 5 kali hitungan.
 Luruskan kedua tangan dan lemaskan jari-jari tangan selama 5 kali hitungan.
 Kepalkan kedua telapak tangan. Tahan sampai 5 kali hitungan.
 Selanjutnya bengkokkan kedua pergelangan tangan ke bawah sambil tetap
menggapai. Tahan sampai 5 kali hitungan.
 Luruskan kembali pergelangan tangan, buka kepalan dan lemaskan jari-jari sampai 5
kali hitungan.
 Ulangi setiap gerakan 10 kali lalu biarkan kedua lengan anda tergantung bebas dan
goyang-goyangkan selama beberapa detik.
G. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad sanam : Bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad Bonam
Quo ad cosmeticam : Bonam
H. EVALUASI
1) Evaluasi sesaat : Pasien nampak lelah setelah latihan dan merasa sedikit
membaik sesaat setelah terapi.
2) Evaluasi berkala : Setelah beberapa hari, perkembangan keadaan pasien
sebagai berikut :
 Keadaan psikis pasien semakin membaik dan bertambah semangat untuk latihan
 Pasien juga sudah mau melakukan aktivitas sebagai atlet motocross dengan kecepatan yang
rendah, sebelumnya pasien enggan melakukan hal-hal tersebut karena nyeri yang
dirasakannya cukup berat
 Penurunan Nyeri yang signifikan.
Nyeri Diam dari nilai 3 menjadi 1
Nyeri Tekan dari nilai 7 menjadi nilai 3
Nyeri Gerak dari nilai 9 menjadi 5

I. HASIL TERAPI AKHIR

Mulai dari awal di Fisioterapi sampai terakhir pasien merasakan lebih nyaman, rasa nyeri,
kesemutan dan kebas yang di alaminya berkurang walaupun belum hilang secara
sepenuhnya. Pasien juga lebih nyaman sekarang dalam melakukan aktivitas sehari-harinya
tanpa merasakan nyeri yang berarti yang semula dirasakannya. Saat ini pasien dapat bangun
tidur dengan tanpa merasakan nyeri lagi. Serta pasien dapat melakukan segala sesuatu
khususnya untuk gerakan ekstensi wrist.

J. HOME PROGRAM
  Lakukan hal yang sama setiap hari sesuai treatment yang telah dilakukan sesuai
toleransi dari pasien, seperti latihan active movement dan senam gerak pada
pergelangan tangan setiap pagi hari.
 Edukasi setiap melakukan aktivitas yang berhubungan dengan tangan, lakukan
gerakkan-gerakkan secara sederhana dan perenggangan secara sederhana supaya tidak
terjadi spasme pada otot-otot.

K. UNDERLIYING PROCESS