Dupak

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN
DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 0433/P/1993
NOMOR : 25 TAHUN 1993
TANGGAL : 24 DESEMBER 1993
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR :
Instan Disdikpora Rokan Hulu Masa penilaian 01 Juli 2011 s/d 31 Desember 2012
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama NOER JUNIATI, S.Pd
2 NIP 197006102002122003
3 NUPTK 3942758650300122
4 Nomor Seri Kartu Pegawai L. 105262
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jambi, 10 Juni 1970
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S 1 / A IV
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina Tk.1 / 01 Oktober 2011
9 Jabatan Guru Muda / 01 Januari 2013
Lama 08 Tahun 10 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 10 Tahun 00 Bulan
11 Jenis Guru Guru Mata Pelajaran Kimia
12 Unit Kerja SMA Negeri 1 Tambusai Kab. Rokan Hulu
UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Pendidikan Sekolah dan memperoleh Gelar/Ijazah
. Doktor (S-3)
. Magister (S-2)
. Sarjana (S-1)/Diploma IV 95.000 0.000 95.000
JUMLAH (A) 95.000 0.000 95.000
B. STTPL 16.000 16.000
Pendidikan dan Pelatihan Guru Mata Pelajaran Kimia Tingkat
- 1.000 1.000
SMA/SMK/MA
JUMLAH (B) 16.000 1.000 17.000
JUMLAH 1 (A+B) 111.000 1.000 112.000
II 1 PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU BIMBINGAN 168.083 168.083
Melaksanakan Penyusunan Program Pengajaran Semester Ganjil
T.P. 2011/2012 s.d. Semester Ganjil TP 2012/2013 (3 semester) :
1.1 12.489 12.489
- 4,163 x 9 semester
1.2 Melaksanakan Penyajian Program Pengajaran (3 semester)

- 6,248 x 3 semester 18.744 18.744
1.3 Melaksanakan Evaluasi Belajar (3 semester) :

,742- 2,085 x 3semester 6.255 6.255
1.4 Melaksanakan Analisis Hasil Evaluasi Belajar (3 semester) :

- 1,388 x 3 semester 4.164 4.164
1.5 Melaksanakan Penyusunan & Pelaksanaan Prog. Perbaikan &

Pengayaan (3 semester) : 0,278 x 3 semester 4.164 4.164
2 Proses Bimbingan
3 Melaksanakan Tugas Tertentu di Sekolah :
a. Wakil Kepala Sekolah Bidang Sarana Prasarana selama 3 semester 3.000 3.000
JUMLAH PBM DAN BIMBINGAN (II) 168.083 48.816 216.899

, JUMLAH UNSUR UTAMA ( 1 + 2 ) 279.083 49.816 328.899
41
UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
III 1 PENUNJANG PBM 22.690 22.690
Pendukung Pendidikan
a Anggota PGRI 1,5 tahun 0.750 0.750
b Anggota KOPRI 0.750 0.750
c Menjadi panitia dlm kegiatan sekolah, sebagai :
Anggota panitia PPDB TP 2011/2012 dan TP 2012/2013 0.400 0.400
Koordainator penggandaan panitia ulangan umum 3 semester 0.750 0.750
Ketua panitia pelaksanaan Bimbel kelas XII TP 2012/2013 0.200 0.200
Koordinator piket harian TP 2012/2013 0.250 0.250
Koordinator panitia perpisahan kelas XII TP 2011/2012 0.250 0.250
Anggota TPK ( Tim Pengembang Kurikulum ) 0.500 0.500

Anggota kegiatan pesantren Ramadhan TP 2012/2013 0.200 0.200
Team penilaian kelas TP 2012/2013 0.200 0.200
Team pembinaan sholat magrib berjamaah TP 2012/2013 0.200 0.200
JUMLAH PENUNJANG (3) 22.690 4.450 27.140
JUMLAH UNSUR UTAMA (1+2) DAN UNSUR PENUNJANG (3) 301.773 54.266 356.039
42
Dalu - Dalu, 15 Desember 2012
Guru Yang Dinilai, Kepala SMA Negeri 1 Tambusai
NOER JUNIATI, S.Pd Dra. Hj. Umi Salmah

NIP. 19700610 200212 2 003 NIP. 19620811 198601 2 001
Pendapat Tim ……….. Tanggal …………………
……………………………………...
NIP.
Persetujuan …………. Tanggal ……………….
NIP :
43
LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
DAFTAR USUL
NOMOR : 097/421.3/SMAN 1 TBS/2013
Instans Disdikpora Rokan Hulu Masa penilaian 01-01-2013 s/d 31-12-2013

2 NIP 19690713 199512 1 001
3 NUPTK 3945747650200062
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina / IV.a / 01 Oktober 2008
9 Jabatan Guru Madya
Lama 10 tahun 00 bulan
Baru 11 tahun 00 bulan
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
. Doktor (S-3)
. Magister (S-2)

JUMLAH (A) 100.000 0.000 100.000
B. Mengikuti pelatihan prajabatan

- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai
negeri sipil/program induksi
JUMLAH (B) 0.000 0.000 0.000
JUMLAH 1 (A+B) 100.000 0.000 100.000
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU 216.899 0.000 216.899
A. Melaksanakan proses pembelajaran

- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak 0.000 9.750 9.750
lanjut hasil penilaian
B. Melaksanakan proses bimbingan

- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun 0.000 12.190 12.190

3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
sejenisnya
4 Menjadi kepala perpustakaan

. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau
yang sejenisnya
6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan
yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan
terpadu atau yang sejenisnya.
7 Menjadi wali kelas
. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 0.000 0.487 0.487

. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar
. Membimbing guru pemula dalam program induksi
. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah
dan karya inovatif
. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)
JUMLAH 2 (A+B+C) 216.899 22.427 239.326
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 17.000 17.000
A. Melaksanakan pengembangan diri
. Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 0.000 3.000 3.000

. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok
kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum
dan atau pembelajaran
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,

kologium dan diskusi panel)
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah

c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas
dan kewajiban guru
JUMLAH (A) 17.000 3.000 20.000

UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
B. Melaksanakan publikasi ilmiah
. Presentasi pada forum ilmiah

a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau
lokakarya ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium
atau diskusi ilmiah
2. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus
dari penilaian BNSP.
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat nasional yang terakreditasi.
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

tingkat provinsi.
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/ kota.
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan
di sekolahnya, disimpan di perpustakaan.
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.
g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya.
1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di media masa
tingkat nasional

tingkat provinsi (koran daerah).
h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan

pendidikannya.
1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan

pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang terakreditasi

nasional yang tidak terakreditasi/ tingkat provinsi.
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/ sekolah/madrasah dstnya).
. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku

pengayaan, dan pedoman Guru:
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan
per judul:
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan

ber ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi
belum ber-ISBN.
b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester:

1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi.
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten.
3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan:

1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit dan ber-ISBN.
penerbit tetapi belum ber-ISBN.
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan
oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya.
e. Membuat buku pedoman guru
JUMLAH (B) 0.000 0.000 0.000
C. Melaksanakan karya inovatif
. Menemukan teknologi tepatguna
a. Kategori Kompleks
b. Kategori Sederhana
. Menemukan / menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
. Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum:
a. Membuat alat pelajaran:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga:
c. Membuat alat praktikum:
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
. Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,

Pedoman, Soal dan sejenisnya
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/

Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional.
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/

Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi.
JUMLAH C 0.000 0.000 0.000
JUMLAH 3 17.000 3.000 20.000
JUMLAH UNSUR UTAMA (1 + 2 + 3) 333.899 25.427 359.326
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU 22.140 0.000 22.140
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang

yang diampunya 0.000
1 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan

bidang yang diampunya: 0.000
a Doktor (S-3) 0.000
b Pascasarjana (S-2) 0.000
c Sarjana (S-1) / Diploma IV 0.000
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru 0.000
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru: 0.000

a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik
industri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya 0.000
b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi

terhadap proses dan hasil belajar tingkat : 0.000
1) sekolah 0.000 0.080 0.080
2) nasional
c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
1) Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000
2) Anggota aktif 0.000 0.750 0.750
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai: 0.000
1) Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000
2) Anggota aktif 0.000
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
C. Perolehan penghargaan/tanda jasa

. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun 0.000 1.000 1.000
. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 22.140 1.830 23.970
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 356.039 27.257 383.296

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas

tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya
Dalu - Dalu, 15 Nopember 2013
Kepala Sekolah
Dra. Hj. Umi Salmah

NIP. 19620811 198601 2 001
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya ………………………………
NIP :
……………………….…….
NIP :
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ……………….. ……………………………….
3 ………………… Ketua Tim Penilai
4 dan seterusnya
NIP :
DAFTAR USUL
NOMOR : 091/421.3/SMAN 1 TBS/2014

2 NIP 197006102002122003
3 NUPTK 3942758650300122
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
. Doktor (S-3)
. Magister (S-2)

- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai
negeri sipil/program induksi
JUMLAH (1) 100.000 0.000 100.000

menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak 0.000 9.750 9.750
lanjut hasil penilaian

mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
sekolah/madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun 0.000 0.000 0.000

3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
sejenisnya

. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau
yang sejenisnya
yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan
terpadu atau yang sejenisnya.

proses dan hasil belajar.

. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah
dan karya inovatif
. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)
JUMLAH 2 (A+B+C) 239.326 22.427 261.753
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 20.000 0.000 20.000

. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok
kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum
dan atau pembelajaran


c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas
dan kewajiban guru
JUMLAH (A) 20.000 2.000 22.000

UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8

a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau
lokakarya ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium
atau diskusi ilmiah
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus
dari penilaian BNSP.
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

tingkat nasional yang terakreditasi.
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

tingkat provinsi.
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/ kota.
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan
di sekolahnya, disimpan di perpustakaan.
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.
g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan

pendidikannya.
tingkat nasional

tingkat provinsi (koran daerah).
h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan

pendidikannya.

nasional yang terakreditasi

nasional yang tidak terakreditasi/ tingkat provinsi.
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/ sekolah/madrasah dstnya).

a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan
per judul:
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan

ber ISBN
belum ber-ISBN.
b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester:

pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi.
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
Kota/Kabupaten.
3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat

penerbit dan ber-ISBN.
penerbit tetapi belum ber-ISBN.
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan
oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya.
JUMLAH (B) 0.000 0.000 0.000
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8

a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/

Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional.

Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi.
JUMLAH C 0.000 0.000 0.000
JUMLAH 3 20.000 2.000 22.000
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU 23.970 0.000 23.970

yang diampunya
bidang yang diampunya:
a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1) / Diploma IV
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru:

a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik
industri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya

terhadap proses dan hasil belajar tingkat :
1) sekolah 0.000 0.080 0.080
2) nasional
1) Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000
2) Anggota aktif 0.000 0.750 0.750
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai:
1) Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000
2) Anggota aktif

Karya Satya
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa


2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian

berkelanjutan

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya
Kepala Sekolah
Dra. Hj. Umi Salmah

NIP. 19620811 198601 2 001

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
NIP :
……………………….…….
NIP :

1 ………………..
2 ……………….. ……………………………….
4 dan seterusnya
NIP :
DAFTAR USUL
NOMOR : 094/421.3/SMA N 1 TBS /2015
2 NIP 197006102002122003
3 NUPTK 3942758650300122
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
. Doktor (S-3)
. Magister (S-2)
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon
pegawai negeri sipil/program induksi
JUMLAH (1) 100.000 0.000 100.000
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan 0.000 9.750 9.750
tindak lanjut hasil penilaian

mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan,
menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil pembimbingan
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
sekolah/madrasah
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau
4 yang sejenisnya
Menjadi kepala perpustakaan
. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi
atau yang sejenisnya
yang menyelenggarakan pendidikan inklusi,
pendidikan terpadu atau yang sejenisnya.

proses dan hasil belajar. 0.000 0.000 0.000
. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi

ilmiah dan karya inovatif
. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang
menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)
JUMLAH 2 (A+B+C) 261.753 22.427 284.180

d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam 0.000 0 0
. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan
kompetensi dan/atau keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti
kelompok kerja guru) untuk penyusunan
perangkat kurikulum dan atau pembelajaran

c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan

tugas dan kewajiban guru
JUMLAH (A) 22.000 0.000 22.000
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
seminar atau lokakarya ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
koloqium atau diskusi ilmiah
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di
b. sekolahnya,
Membuat diterbitkan/dipublikasikan
karya dalam
tulis berupa laporan hasil
bentuk buku
penelitian padaberbidang
ISBN dan diedarkan
pendidikan di secara
nasional atauditerbitkan/dipublikasikan
sekolahnya, telah lulus dari penilaian dalam
BNSP.
majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional yang
terakreditasi.
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi.
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

majalah ilmiah tingkat kabupaten/ kota.
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, 0.000 4.000 4.000
disimpan di perpustakaan.
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah
dalam bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya, tidak
diterbitkan, disimpan di perpustakaan.
g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang

satuan pendidikannya.

satuan pendidikannya dimuat di media
massa tingkat nasional

masa tingkat provinsi (koran daerah).
h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat nasional yang terakreditasi
tingkat nasional yang tidak terakreditasi/
tingkat provinsi.
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
tingkat lokal (kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku
pendidikan per judul:
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh
BSNP
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh
penerbit dan ber ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit
tetapi belum ber-ISBN.
Membuat modul/diktat pembelajaran per
b.
semester:
Provinsi.
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten
dengan pengesahan dari Dinas
Pendidikan Kota/Kabupaten.
3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah
setempat
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak

oleh penerbit dan ber-ISBN.

oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN.
d. Membuat karya hasil terjemahan yang

dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah tiap
karya.
JUMLAH (B) 0.000 4.000 4.000


UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/
Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada tingkat
nasional.
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat
provinsi.
JUMLAH C 0.000 0.000 0.000
JUMLAH 3 22.000 4.000 26.000
II UNSUR PENUNJANG 24.800 0.000 24.800
PENUNJANG TUGAS GURU 0.000 0.000
yang diampunya
a Doktor (S-3)
a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata /

praktik industri / ekstrakurikuler dan yang
sejenisnya

1) sekolah 0.000 0.080 0.080

2) nasional 0.000 0.000 0.000
1) Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000
2) Anggota aktif 0.000 0.750 0.750
Menjadi anggota kegiatan kepramukaan,
d.
sebagai:
1) Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000
2) Anggota aktif
Karya Satya
c. 10 (sepuluh) tahun 0.000

2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya
Kepala Sekolah
Dra. Hj. Umi Salmah

NIP. 19620811 198601 2 001

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
NIP :
……………………….…….
NIP :

1 ………………..
2 ……………….. ……………………………….
4 dan seterusnya
NIP :
DAFTAR USUL
NOMOR : 101/421.3/SMAN 1 TBS/2016
2 NIP 197006102002122003
3 NUPTK 3942758650300122
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
. Doktor (S-3)
. Magister (S-2)
pegawai negeri sipil/program
JUMLAH (1)induksi 100.000 0.000 100.000
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, 0.000 12.190 12.190
B. mengevaluasi
Melaksanakan dan
proses menilai hasil pembelajaran,
bimbingan
menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil pembimbingan UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
sekolah/madrasah
4 yang sejenisnya
Menjadi kepala perpustakaan
6 atau yang
Menjadi sejenisnya khusus pada satuan pendidikan
pembimbing
7 yang menyelenggarakan
Menjadi wali kelas pendidikan inklusi,
pendidikan terpadu atau yang sejenisnya.
. proses dan hasil
Membimbing gurubelajar.
pemula dalam program induksi
. ilmiah dan karya
Melaksanakan inovatif
pembimbingan pada kelas yang
JUMLAH 2 (A+B+C) 284.180 24.989 309.169
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam 0.000 0 0
kompetensi dan/atau
a. Lokakarya atau keprofesian guru (seperti
kegiatan bersama
b. kelompok kerjapada
Keikutsertaan guru)kegiatan
untuk penyusunan
ilmiah (seminar,
perangkat
kologium kurikulum
dan diskusi dan atau pembelajaran
panel)
tugas dan kewajiban
JUMLAH guru (A) 22.000 1.000 23.000
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8

bentuk buku ber ISBN dan diedarkan secara
nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP.
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

terakreditasi.

majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi. 0.000 0.000 0.000


sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, 4.000 4.000 4.000

pembelajaran pada satuan pendidikannya, tidak
diterbitkan, disimpan di perpustakaan.
masa tingkat nasional



tingkat provinsi.
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
. pendidikan
Melaksanakan publikasiformal
buku dan
teks pembelajaran pada
pelajaran, buku
pengayaan,
a. Membuatdanbuku
pedoman Guru:
pelajaran per tingkat/buku
2) BSNP
Buku pelajaran yang dicetak oleh
penerbit
3) Buku dan berdicetak
pelajaran ISBN oleh penerbit
Membuat
tetapimodul/diktat pembelajaran per
belum ber-ISBN.
b.
semester:
2) pengesahan
Digunakan didari Dinas
tingkat Pendidikan
kota/kabupaten
3) dengan pengesahan
Digunakan dari Dinas
di tingkat sekolah/madrasah
c. setempat
Membuat buku dalam bidang pendidikan:
2) oleh
Bukupenerbit dan ber-ISBN.
dalam bidang pendidikan dicetak
d. oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN.
Membuat karya hasil terjemahan yang
e. dinyatakan
Membuat bukuolehpedoman
kepala sekolah/madrasah
guru tiap
JUMLAH (B) 4.000 4.000 8.000

UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
Pedoman, Soal dan
a. Mengikuti sejenisnya
Kegiatan Penyusunan Standar/
b. Pedoman/Kegiatan
Mengikuti Soal dan Penyusunan
sejenisnya pada tingkat
Standar/
Pedoman/Soal JUMLAH
dan sejenisnya
C pada tingkat 0.000 0.000 0.000
JUMLAH 3 26.000 5.000 31.000
yang
1 diampunya
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan
a Doktor (S-3)
b praktik
Sebagaiindustri / ekstrakurikuler
pengawas dandan
ujian penilaian yang
evaluasi
1) sekolah 0.000 0.080 0.080
2) nasional
1) Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000
2) Anggota aktif 0.000 0.750 0.750
d.
sebagai:
1) Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000
2) Anggota aktif
Karya
a. 30Satya
(tiga puluh) tahun

2 tambahan dan/atau
Surat Pernyataan tugas lainkegiatan
melakukan yang relevan dengan fungsi
pengembangan sekolah/madrasah
keprofesian berkelanjutan

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya
Kepala Sekolah
Dra. Hj. Umi Salmah

NIP. 19620811 198601 2 001

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
NIP :
……………………….…….
NIP :

1 ………………..
2 ……………….. ……………………………….
4 dan seterusnya
NIP :
DAFTAR USUL
NOMOR :
Insta Disdikpora Rokan Hulu Masa penilaian 01-01-2017 s/d 30-06-2017
N
KETERANGAN PERORANGAN
O
2 NIP 197006102002122003
3 NUPTK 3942758650300122
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
. Doktor (S-3)
. Magister (S-2)
JUMLAH (1) 100.000 0.000 100.000


menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
sekolah/madrasah
. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun

yang sejenisnya
6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan
pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan
inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya.


JUMLAH 2 (A+B+C) 309.169 9.672 318.841
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam




JUMLAH (A) 23.000 0.000 23.000
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8


terakreditasi.

sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam 0.000 0.000 0.000


sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya,

pembelajaran pada satuan pendidikannya,
tidak diterbitkan, disimpan di perpustakaan.




tingkat provinsi.
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8


BSNP
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit
dan ber ISBN
belum ber-ISBN.

b.
semester:
Provinsi.

dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten.

setempat

karya.
JUMLAH (B) 0.000 0.000 0.000

Membuat/modifikasi alat
.
pelajaran/peraga/praktikum:
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8

nasional.

provinsi.
JUMLAH C 0.000 0.000 0.000

JUMLAH 3 23.000 0.000 23.000
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan
bidang yang diampunya
a Doktor (S-3)
Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas

1
guru:
sejenisnya

1) sekolah 0.080 0.080 0.080

2) nasional
1) Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000

2) Anggota aktif 0.000 0.750 0.750

d.
sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif 0.000 0.750 0.750

. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya
Lancana Karya Satya

1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan

dan tugas tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
berkelanjutan

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya
Kepala Sekolah
Dra. Hj. Umi Salmah

NIP. 19620811 198601 2 001

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
NIP :
……………………….…….
NIP :
1 ………………..
2 ……………….. ……………………………….
4 dan seterusnya
NIP :
DAFTAR USUL
NOMOR :
Insta Disdikpora Rokan Hulu Masa penilaian 01-01-2017 s/d 30-06-2017
N
KETERANGAN PERORANGAN
O
2 NIP 197006102002122003
3 NUPTK 3942758650300122
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
. Doktor (S-3)
. Magister (S-2)
JUMLAH (1) 100.000 0.000 100.000


menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8
sekolah/madrasah
. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun

yang sejenisnya
6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan
pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan
inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya.
. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 0.372 0.372

0.000

JUMLAH 2 (A+B+C) 441.841 9.672 451.513
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam




JUMLAH (A) 26.380 0.000 26.380
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8


terakreditasi.

sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam 0.000 0.000 0.000


sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya,

pembelajaran pada satuan pendidikannya,
tidak diterbitkan, disimpan di perpustakaan.




tingkat provinsi.
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8


BSNP
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit
dan ber ISBN
belum ber-ISBN.

b.
semester:
Provinsi.

dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten.

setempat

karya.
JUMLAH (B) 0.000 0.000 0.000

Membuat/modifikasi alat
.
pelajaran/peraga/praktikum:
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8

nasional.

provinsi.
JUMLAH C 0.000 0.000 0.000

JUMLAH 3 26.380 0.000 26.380
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan
bidang yang diampunya
a Doktor (S-3)
Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas

1
guru:
sejenisnya

1) sekolah 0.080 0.080 0.080

2) nasional
1) Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000

2) Anggota aktif 0.000 0.750 0.750

d.
sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif 0.000 0.750 0.750

. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya
Lancana Karya Satya

1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan

dan tugas tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
berkelanjutan

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya
Kepala Sekolah
Dra. Hj. Umi Salmah

NIP. 19620811 198601 2 001

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
NIP :
……………………….…….
NIP :
1 ………………..
2 ……………….. ……………………………….
4 dan seterusnya
NIP :

Dupak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN

DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN

UNSUR YANG DINILAI

1.2 Melaksanakan Penyajian Program Pengajaran (3 semester)

1.3 Melaksanakan Evaluasi Belajar (3 semester) :

1.4 Melaksanakan Analisis Hasil Evaluasi Belajar (3 semester) :

1.5 Melaksanakan Penyusunan & Pelaksanaan Prog. Perbaikan &

JUMLAH PBM DAN BIMBINGAN (II) 168.083 48.816 216.899

c Menjadi panitia dlm kegiatan sekolah, sebagai :

Anggota panitia PPDB TP 2011/2012 dan TP 2012/2013 0.400 0.400

Koordainator penggandaan panitia ulangan umum 3 semester 0.750 0.750

Ketua panitia pelaksanaan Bimbel kelas XII TP 2012/2013 0.200 0.200

Koordinator piket harian TP 2012/2013 0.250 0.250

Koordinator panitia perpisahan kelas XII TP 2011/2012 0.250 0.250

Anggota TPK ( Tim Pengembang Kurikulum ) 0.500 0.500

NOER JUNIATI, S.Pd Dra. Hj. Umi Salmah

Pendapat Tim ……….. Tanggal …………………

Persetujuan …………. Tanggal ……………….

Instans Disdikpora Rokan Hulu Masa penilaian 01-01-2013 s/d 31-12-2013

1 Nama NOER JUNIATI, S.Pd

UNSUR YANG DINILAI

A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta

. Sarjana (S-1)/Diploma IV 100.000 0.000 100.000

B. Mengikuti pelatihan prajabatan

JUMLAH (B) 0.000 0.000 0.000

JUMLAH 1 (A+B) 100.000 0.000 100.000

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU 216.899 0.000 216.899

A. Melaksanakan proses pembelajaran

B. Melaksanakan proses bimbingan

1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun

. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun 0.000 12.190 12.190

4 Menjadi kepala perpustakaan

7 Menjadi wali kelas

. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 0.000 0.487 0.487

. Membimbing guru pemula dalam program induksi

. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler

JUMLAH 2 (A+B+C) 216.899 22.427 239.326

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 17.000 17.000

A. Melaksanakan pengembangan diri

. Mengikuti diklat fungsional

a. Lamanya lebih dari 960 jam

b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam

c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam

d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam

e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam

f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 0.000 3.000 3.000

b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,

1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah

2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah

JUMLAH (A) 17.000 3.000 20.000

. Presentasi pada forum ilmiah

b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam

g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan

2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang

h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan

1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan

2) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan

. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku

2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan

b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester: