LAMPIRAN

Lampiran 1. Kerangka Acuan SDIDTK Anak Pra Sekolah

KERANGKA ACUAN
STIMULASI DETEKSI INTERVENSI DINI TUMBUH KEMBANG
(SDIDTK)

A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No. KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

1. Stimulasi Deteksi Intervensi Dini a. Petugas melakukan kunjungan ke TK
Tumbuh Kembang (SDIDTK) b. Petugas melaksanakan pemeriksaan
Anak Pra Sekolah SDIDTK
c. Petugas membuat laporan SDIDTK
d. Petugas mengevaluasi hasil kegiatan
SDIDTK
e. Petugas membuat RTL untuk SDIDTK
berikutnya

76
Lampiran 2. SOP Revisi SDIDTK Anak Pra Sekolah

SOP REVISI STIMULASI DETEKSI INTERVENSI DINI TUMBUH

KEMBANG (SDIDTK) ANAK PRA SEKOLAH

SOP SDIDTK

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal terbit :
Halaman :
PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala Harmoko, S.Kep, MH
TAMBAKAJI Puskesmas NIP.
197708102006041015

1. Pengertian SDIDTK Anak Pra Sekolah merupakan program

pembinaan tumbuh kembang anak secara komprehensif
dan berkualitas melalui kegiatan stimulasi, deteksi dan
intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang pada anak
pra sekolah (60-72 bulan), diselenggarakan dalam bentuk
kemitraan antara keluarga (orang tua atau pengasuh anak
dan anggota keluarga lainnya), masyarakat (kader) dan
tenaga kesehatan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
pelaksanaan SDIDTK untuk mengidentifikasi pertumbuhan
dan perkembangan anak prasekolah (60-72 bulan)
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Tambakaji Nomor…
Tentang…
4. Referensi a. Peraturan Menteri Kesehatan No. 66 Tahun 2014
Tentang Pemantauan Pertumbuhan, Perkembangan,
dan Gangguan Tumbuh Kembang Anak
b. Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi dan
Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak di Tingkat
Pelayanan Kesehatan Dasar Tahun 2016
5. Prosedur Persiapan:
1. Petugas menyiapkan data-data berupa:

77
 a. Jumlah anak prasekolah di TK
b. Jumlah tenaga kesehatan: 1 bidan dan 1 perawat
2. Petugas mempersiapkan sarana dan prasarana yang
diperlukan pada kegiatan SDIDTK di TK berupa Buku
KIA dan Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang
Anak (DDTK) serta:
Deteksi Dini Pertumbuhan:
a. Timbangan
b. Alat ukur tinggi badan/panjang badan
c. Pita pengukur lingkar kepala
d. Grafik BB/TB, BB/U, TB/U, IMT/U standar WHO
2007
e. Grafik Lingkar Kepala standar

Deteksi Dini Perkembangan:

a. Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
menurut umur 60-72 bulan
b. Alat bantu pemeriksaan KPSP berupa: pensil warna,
kertas warna, kertas gambar, bola
c. Formulir Tes Daya Dengar (TDD)
d. Instrumen Tes Daya Lihat (TDL) berupa: dua buah
kursi, 1 untuk anak dan 1 untuk pemeriksa, Snellen
“E” untuk digantung dan kartu “E” untuk dipegang
anak dan formulir TDL

Deteksi Dini Penyimpangan Perilaku Emosional:

e. Kuesioner Masalah Perilaku Emosional (KMPE)
menurut umur 60-72 bulan
f. Formulir Gangguan Pemusatan Perhatian dan
Hiperaktivitas (GPPH) menurut umur 60-72 bulan

Pelaksanaan
1. Petugas meminta hasil pemeriksaaan BB dan TB anak

78
 kepada guru TK

Deteksi Dini Pertumbuhan:

1. Petugas menentukan status gizi anak berdasarkan
pengukuran tinggi badan dan berat badan berdasarkan
grafik WHO 2007
2. Petugas menentukan status gizi anak berdasarkan
pengukuran tinggi badan dan umur berdasarkan grafik
WHO 2007
3. Petugas menentukan status gizi anak berdasarkan
pengukuran berat badan dan umur berdasarkan grafik
WHO 2007
4. Petugas menentukan status gizi anak berdasarkan
pengukuran indeks massa tubuh dan umur berdasarkan
grafik WHO 2007
5. Petugas melakukan pengukuran lingkar kepala
berdasarkan grafik

Deteksi Dini Perkembangan:

6. Petugas melakukan pemeriksaan perkembangan anak
dengan KPSP
7. Petugas melakukan Tes Daya Dengar (TDD)
8. Petugas melakukan Tes Daya Lihat (TDL)

Deteksi Dini Penyimpangan Mental Emosional:

9. Petugas melakukan pemeriksaan menggunakan
Kuesioner KMPE
10. Petugas melakukan pemeriksaan GPPH jika ada
keluhan

11. Petugas menuliskan hasil pemeriksaan tersebut di

formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
(DDTK)
12. Petugas melakukan intervensi jika terdapat kelainan
gizi dan tumbuh kembang berupa laporan dan instruksi
ke guru TK untuk menginformasikan status kesehatan
anaknya untuk segera di bawa ke puskesmas untuk
tindak lanjut
13. Petugas melakukan pencatatan di buku rekapitulasi
SDIDTK

79
 14. Petugas melakukan pelaporan ke Dinas Kesehatan
Kota Semarang setiap 1 tahun sekali
6. Unit Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
Terkait
7. REKAMAN HISTORIS
Tgl. Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan

80
Lampiran 3. Daftar Tilik Petugas SDIDTK Anak Pra Sekolah
DAFTAR TILIK KEGIATAN SDIDTK ANAK PRA SEKOLAH
PUSKESMAS TAMBAKAJI

Status Petugas :
Nama Petugas :
Tanggal Kegiatan :

No Kegiatan Y T TB Jml CR%

Persiapan
1 Petugas menyiapkan data-data berupa:
a. Jumlah anak prasekolah di TK
b. Jumlah tenaga kesehatan minimal 2 orang:
- 1 bidan
- 1 perawat
Total
2 Petugas mempersiapkan sarana dan prasarana
yang diperlukan pada kegiatan SDIDTK di TK
berupa Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang
Anak (DDTK) serta:
Deteksi Dini Pertumbuhan:
a. Timbangan
b. Alat ukur tinggi badan/panjang badan
c. Pita pengukur lingkar kepala
d. Grafik BB/TB, BB/U, TB/U, IMT/U standar
WHO 2007
e. Grafik Lingkar Kepala standar
Total
Deteksi Dini Perkembangan:
a. Kuisioner Pra Skrining Perkembangan
(KPSP) menurut umur 60-72 bulan
b. Alat bantu pemeriksaan KPSP berupa: pensil
warna, kertas warna, kertas gambar, bola
c. Formulir Tes Daya Dengar (TDD)
d. Instrumen Tes Daya Lihat (TDL) berupa
kartu Snellen “E” untuk digantung dan kartu
“E” untuk dipegang anak dan formulir TDL
Total
Deteksi Dini Penyimpangan Perilaku
Emosional:
a. Kuesioner Masalah Perilaku Emosional
(KMPE) menurut umur 60-72 bulan
b. Formulir Gangguan Pemusatan Perhatian
dan Hiperaktivitas (GPPH) menurut umur
60-72 bulan
Total

81
 Deteksi Dini Pertumbuhan:
Petugas meminta hasil pemeriksaan BB dan TB
3 anak pada guru TK
4 Petugas menentukan status gizi anak berdasarkan
pengukuran tinggi badan dan berat badan
berdasarkan grafik WHO 2007
5 Petugas menentukan status gizi anak berdasarkan
pengukuran tinggi badan dan umur berdasarkan
grafik WHO 2007
6 Petugas menentukan status gizi anak berdasarkan
pengukuran berat badan dan umur berdasarkan
grafik WHO 2007
7 Petugas menentukan status gizi anak berdasarkan
pengukuran indeks massa tubuh dan umur
berdasarkan grafik WHO 2007
8 Petugas melakukan pengukuran lingkar kepala
Total
Deteksi Dini Perkembangan:
9 Petugas melakukan pemeriksaan perkembangan
anak dengan KPSP
10 Petugas melakukan Tes Daya Dengar (TDD)
sesuai pedoman
Petugas melakukan Tes Daya Lihat (TDL) sesuai
pedoman
Total
11 Deteksi Dini Penyimpangan Perilaku Emosional:
12 Petugas melakukan pemeriksaan menggunakan
Kuesioner KMPE
Petugas melakukan pemeriksaan GPPH jika ada
keluhan
13 Total
14 Petugas menuliskan hasil pemeriksaan tersebut di
formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
(DDTK)
Petugas melakukan intervensi jika terdapat
kelainan gizi dan tumbuh kembang berupa
laporan dan instruksi ke guru TK untuk
menginformasikan status kesehatan anaknya
untuk segera di bawa ke puskesmas untuk tindak
15 lanjut
Petugas melakukan pencatatan di buku
16 rekapitulasi SDIDTK
17 Petugas melakukan pelaporan ke Dinas Kesehatan
Kota Semarang setiap 1 tahun sekali
Jumlah
Total

82
Lampiran 4. Hasil Daftar Tilik Petugas SDIDTK Anak Pra Sekolah
DAFTAR TILIK KEGIATAN SDIDTK ANAK PRA SEKOLAH
PUSKESMAS TAMBAKAJI

Status Petugas : Bidan (pemegang program dan pelaksana)

Nama Petugas :A
Tanggal Kegiatan : 12 September 2019

No Kegiatan Y T TB Jml CR%

Persiapan
1 Petugas menyiapkan data-data berupa:
c. Jumlah anak prasekolah di TK 33 0 0 33 100
d. Jumlah tenaga kesehatan minimal 2 orang:
- 1 bidan 33 0 0 33 100
- 1 perawat 0 33 0 33 0
Total 33 33 0 99 66,7
2 Petugas mempersiapkan sarana dan prasarana
yang diperlukan pada kegiatan SDIDTK di TK
berupa Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang
Anak (DDTK) serta:
Deteksi Dini Pertumbuhan:
f. Timbangan 0 0 33 33 100
g. Alat ukur tinggi badan/panjang badan 0 0 33 33 100
h. Pita pengukur lingkar kepala 33 0 0 33 100
i. Grafik BB/TB, BB/U, TB/U, IMT/U standar 33 0 0 33 100
WHO 2007
j. Grafik Lingkar Kepala standar 33 0 0 33 100
Total 99 0 66 165 100
Deteksi Dini Perkembangan:
e. Kuisioner Pra Skrining Perkembangan 33 0 0 33 100
(KPSP) menurut umur 60-72 bulan
f. Alat bantu pemeriksaan KPSP berupa: pensil 33 0 0 33 100
warna, kertas warna, kertas gambar, bola
g. Formulir Tes Daya Dengar (TDD) 0 33 0 33 0
h. Instrumen Tes Daya Lihat (TDL) berupa 33 0 0 33 100
kartu Snellen “E” untuk digantung dan kartu
“E” untuk dipegang anak dan formulir TDL
Total 99 33 0 132 75
Deteksi Dini Penyimpangan Perilaku
Emosional:
c. Kuesioner Masalah Perilaku Emosional 33 0 0 33 100
(KMPE) menurut umur 60-72 bulan
d. Formulir Gangguan Pemusatan Perhatian 33 0 0 33 100
dan Hiperaktivitas (GPPH) menurut umur
60-72 bulan
Total 66 0 0 66 100

83
Pelaksanaan
Deteksi Dini Pertumbuhan:
Petugas meminta hasil pemeriksaan BB dan TB 33 0 0 33 100
3 anak pada guru TK
4 Petugas menentukan status gizi anak berdasarkan 33 0 0 33 100
pengukuran tinggi badan dan berat badan
berdasarkan grafik WHO 2007
5 Petugas menentukan status gizi anak berdasarkan 33 0 0 33 100
pengukuran tinggi badan dan umur berdasarkan
grafik WHO 2007
6 Petugas menentukan status gizi anak berdasarkan 33 0 0 33 100
pengukuran berat badan dan umur berdasarkan
grafik WHO 2007
7 Petugas menentukan status gizi anak berdasarkan 33 0 0 33 100
pengukuran indeks massa tubuh dan umur
berdasarkan grafik WHO 2007
8 Petugas melakukan pengukuran lingkar kepala 33 0 0 33 100
Total 198 0 0 198 100
Deteksi Dini Perkembangan:
9 Petugas melakukan pemeriksaan perkembangan 33 0 0 33 100
anak dengan KPSP
10 Petugas melakukan Tes Daya Dengar (TDD) 0 33 0 33 0
sesuai pedoman
Petugas melakukan Tes Daya Lihat (TDL) sesuai 0 33 0 33 0
pedoman
Total 33 66 0 99 100
11 Deteksi Dini Penyimpangan Perilaku Emosional:
12 Petugas melakukan pemeriksaan menggunakan 0 0 33 33 100
Kuesioner KMPE
Petugas melakukan pemeriksaan GPPH jika ada 0 0 33 33 100
keluhan
13 Total 0 0 66 66 100
14 Petugas menuliskan hasil pemeriksaan tersebut di 33 0 0 33 100
formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
(DDTK)
Petugas melakukan intervensi jika terdapat 0 0 33 33 100
kelainan gizi dan tumbuh kembang berupa
laporan dan instruksi ke guru TK untuk
menginformasikan status kesehatan anaknya
untuk segera di bawa ke puskesmas untuk tindak
15 lanjut
Petugas melakukan pencatatan di buku
16 rekapitulasi SDIDTK 33 0 0 33 100
179 Petugas melakukan pelaporan ke Dinas Kesehatan
Kota Semarang setiap 1 tahun sekali 0 0 33 33 100
Jumlah 66 0 198 264 100
Total 627 132 264 1023 82,1

84
Lampiran 5. Kuesioner Kepuasan Pelanggan
KUISIONER KEPUASAN PELANGGAN PELAKSANAAN SDIDTK
ANAK PRA SEKOLAH
PUSKESMAS TAMBAKAJI

Bapak/Ibu yang terhormat,

Saya, Eva Jannati, mahasiswa Program Pendidikan Profesi Dokter Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang bekerja sama dengan
Puskesmas Tambakaji ingin mengetahui kepuasan Anda mengenai kegiatan
Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK). Demi
peningkatan pelayanan Puskesmas Tambakaji kami mohon bantuan Bapak/Ibu
untuk memberikan informasi di bawah ini. Semua keterangan dan jawaban yang
diperoleh semata-mata hanya untuk kepentingan survey dan dijamin
kerahasiaanya. Oleh sebab itu jawaban yang Bapak/Ibu berikan besar sekali
artinya bagi kelancaran survey ini. Isilah pertanyaan di bawah ini dengan Anda
silang (X) pada jawaban sesuai pendapat Bapak/Ibu. Atas bantuan Bapak/Ibu
kami mengucapkan terima kasih.

A. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi oleh

Petugas
Nomor
Responden
Nama bapak/ibu
Umur bapak/ibu Tahun
Pendidikan 1. SD ke bawah 4. D1-D2-D3
terakhir 2. SMP 5. S-1
Bapak/ibu 3. SMA 6. S-2
Pekerjaan 1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
3. Wirausahawan

85
 B. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
1. PERSYARATAN
Bagaimana tingkat kepuasan Anda (1) Tidak puas karena terdapat
terhadap kegiatan SDIDTK dengan persyaratan yang menyusahkan
persyaratan yang telah ditentukan? (2) Kurang puas karena terdapat
persyaratan naum tidak
menyusahkan
(3) Puas karena tidak terdapat
persyaratan
(4) Sangat puas karena tidak terdapat
persyaratan dan tidak perlu
mendaftar
2. SISTEM, MEKANISME, DAN PROSEDUR
Bagaimana tingkat kepuasan Anda (1) Tidak puas karena semuanya tidak
terhadap kegiatan SDIDTK di TK? sesuai ketentuan
(Melakukan pemeriksaan tumbuh (2) Kurang puas karena masih terdapat
kembang dan gangguan mental beberapa ketidaksesuaian
berdasarkan alat dan kuisioner) (3) Puas karena semua sistem,
mekanisme dan prosedur sesuai
dengan ketentuan
(4) Sangat puas karena semua sistem,
mekanisme dan prosedur sesuai
dengan ketentuan serta merujuk bila
diperlukan
3. WAKTU PELAYANAN
Bagaimana pendapat Anda tentang (1) Tidak puas (>30 menit)
waktu kegiatan SDIDTK di Puskesmas (2) Kurang puas (15-30 menit)
Tambakaji? (3) Puas (15 menit)
(4) Sangat puas (<15 menit)
4. BIAYA/TARIF
Bagaimana pendapat Anda, terhadap (1) Ditarik biaya tidak sesuai ketentuan
pembiayaan untuk pelaksanaan (terdapat biaya tambahan) tidak puas
SDIDTK di Puskesmas Tambakaji? (2) Ditarik biaya sesuai ketentuan,
kurang puas
(3) Diitarik biaya semampunya, puas
(4) Tidak ditarik biaya, sangat puas

86
5. PRODUK SPESIFIKASI JENIS PELAYANAN
Bagaimana tingkat kepuasan Anda (1) Tidak puas, karena tidak pernah
tentang manfaat pelaksanaan mengetahui status kesehatan anak
pelaksanaan SDIDTK di Puskesmas (2) Kurang puas karena mengetahui
Tambakaji? (mengetahui status status kesehatan anak namun tidak
kesehatan anak) rutin setiap kegiatan
(3) Puas karena mengetahui status
kesehatan anak
(4) Sangat puas, karena mengetahui
status kesehatan anak melalui
lembar laporan dan mengetahui
intervensi yang diberikan
6. KOMPETENSI PELAKSANA
Bagaimana pendapat Anda tentang (1) Tidak puas, petugas tidak mampu
kemampuan petugas dalam pelaksanaan (2) Kurang puas, petugas kurang
SDIDTK di TK? (petugas mampu dan mampu
terampil dalam melakukan
(3) Puas, petugas mampu
pemeriksaan)
(4) Sangat puas, petugas sangat mampu

7. PERILAKU PELAKSANA
Bagaimana pendapat Anda tentang
sikap petugas dalam menjalankan
pelaksanaan SDIDTK di TK? (petugas
ramah dan sabar)
(1) Tidak puas, petugas tidak ramah dan
tidak sabar
(2) Kurang puas, petugas kurang ramah
dan kurang sabar
(3) Puas, petugas ramah dan sabar
(4) Sangat puas, petugas sangat ramah
dan sangat sabar

8. PENANGANAN, PENGADUAN, SARAN DAN MASUKAN

Bagaimana pendapat Anda tentang (1) Tidak puas karena petugas tidak mau
penanganan pengaduan yang memperbaiki diri
disampaikan kepada petugas? (petugas (2) Kurang puas karena petugas
memperbaiki kekurangan yang memperbaiki diri sebagian dari saran
dikeluhkan oleh pelanggan, petugas pelanggan

87
 berusaha memperbaiki diri) (3) Puas karena petugas memperbaiki
kekurangan yang dikeluhkan oleh
pelanggan, petugas berusaha
memperbaiki diri

(4) Sangat puas karena petugas

memberikan pelayanan dengan baik
sehingga tidak ada yang perlu
diperbaiki

9. SARANA DAN PRASARANA

Bagaimana tingkat kepuasan Anda
terhadap sarana dan prasarana pada
pelaksanaan SDIDTK di TK?
(tersedianya alat pengukur berat badan,
tinggi badan, alat tes daya dengar dan
daya lihat, kuisioner/formulir untuk
pemeriksaan dengan lengkap)
(1) Tidak puas karena alat tidak tersedia
(2) Kurang puas karena alat tidak
lengkap
(3) Puas karena tersedianya peralatan
yang lengkap
(4) Sangat puas karena peralatan dalam
kondisi masih baru

88
Lampiran 6. Tabulasi Data Kuesioner Kepuasan

TABULASI DATA KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN TERHADAP

KEGIATAN SDIDTK ANAK PRA SEKOLAH

No Nama L/P Status P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9

1 Ny. D P Orang tua 3 3 3 4 2 3 4 4 3
2 Ny. I P Orang tua 3 3 3 4 2 3 4 4 3

3 Ny. A P Orang tua 3 3 3 4 2 3 4 4 3

4 Ny. M P Orang tua 3 3 3 4 2 3 4 4 3

5 Ny. N P Orang tua 3 3 3 4 2 3 4 4 3

6 Ny. W P Orang tua 4 3 3 4 2 3 4 4 3

7 Ny. W P Pengasuh 4 3 3 4 2 3 4 4 3

8 Ny. S P Pengasuh 4 3 3 4 2 3 4 4 3

9 Ny. S P Orang tua 4 3 3 4 2 3 4 4 3

10 Ny. S P Pengasuh 4 3 3 4 2 3 4 4 3

11 Ny. N P Orang tua 4 3 3 4 3 4 4 4 3

12 Ny. F P Orang tua 4 3 3 4 3 4 4 4 3

13 Ny. A P Orang tua 3 3 3 4 3 4 4 4 3

14 Ny. A P Orang tua 4 3 3 4 3 4 4 4 3

15 Ny. E P Orang tua 3 3 3 4 3 4 4 4 3

16 Ny. S P Orang tua 4 3 3 4 3 4 4 4 3

17 Ny. R P Orang tua 4 3 4 4 2 3 4 4 3

18 Ny. S P Pengasuh 4 3 4 4 2 3 4 4 3

19 Ny. S P Orang tua 3 3 4 4 2 3 4 4 3

20 Ny. E P Orang tua 3 3 3 4 2 3 4 4 3

21 Ny. A P Orang tua 3 3 3 4 3 4 4 4 3

89
 22 Ny. M P Orang tua 4 3 3 4 3 4 4 4 3

23 Ny. S P Orang tua 3 3 3 4 3 4 4 4 3

24 Ny. S P Orang tua 4 3 3 4 3 4 4 4 3

Jumlah Nilai 85 72 75 96 58 82 96 96 73

Nilai Persepsi 3.54 3.00 3.13 4.00 2.42 3.42 4.00 4.00 3.00

Bobot Rata-Rata Tertimbang 0.39 0.33 0.34 0.44 0.27 0.38 0.44 0.44 0.33

Indeks Pelayanan 3,36

Nilai Interval Konversi 83,88

Mutu Pelayanan B

Kinerja Unit Pelayanan Baik

90
 Lampiran 7. POA Pembuatan Buku Ringkasan Pedoman SDIDTK Anak Pra Sekolah menurut referensi Kemenkes
RI

Plan Of Action (POA) Pembuatan Buku Ringkasan Pedoman SDIDTK Anak Pra Sekolah menurut referensi Kemenkes RI
Tabel POA Pembuatan Buku Ringkasan Pedoman SDIDTK Anak Pra Sekolah menurut referensi Kemenkes RI
Penanggung
Kegiatan Uraian Kegiatan Metode Sasaran Pelaksana Waktu Tempat Biaya Indikator
Jawab
Perencanaan 1. Persiapan 1. Mencari Dokter muda Dokter muda 20 Dokter Muda Puskesmas Rp. 80.000 1. Berhasil:
bahan dan alat referensi September Tambakaji Perlengkapan
sebagai acuan 2019 lengkap
Tidak berhasil:
materi
Perlengkapan tidak
lengkap
2. Pembuatan 2. Membuat 2.Berhasil:
desain Buku desain Konsep desain
Ringkasan Buku Ringkasan
SDIDTK Anak sudah ada
Prasekolah Tidak berhasil:
Konsep desain
Buku Ringkasan
3. Pencetakan belum ada
3. Pencetakan
Buku 3.Berhasil:
Ringkasan Buku Ringkasan
sudah tercetak
SDIDTK Anak
Tidak berhasil:
Prasekolah Buku Ringkasan
belum tercetak
Pelaksanaan 1. Penyerahan Penyerahan Pemegang Dokter muda 21 Kepala Puskesmas - 1. Berhasil:
Buku program dan September puskesmas Tambakaji Petugas menerima
Ringkasan

91
 Pedoman pemegang 2019 buku ringkasan
SDIDTK Anak program Tidak berhasil:
Pra Sekolah Petugas tidak
menurut
menerima buku
referensi
Kemenkes RI ringkasan

Penilaian Monitoring Monitoring Petugas Tim Maret Kepala Puskesmas - Berhasil :

dan evaluasi kepatuhan petugas penjamin 2020 Puskesmas Tambakaji CR petugas
terhadap SOP mutu terhadap SOP
≥80%

Tidak berhasil :
CR petugas
terhadap SOP
<80%

92
Lampiran 8. POA Pembuatan Media Edukasi
Plan Of Action (POA) Pembuatan Media Edukasi
Tabel POA Pembuatan still picture tentang instruksi melakukan pemeriksaan Tes Daya Dengar (TDD) sesuai pedoman
Uraian Penanggung
Kegiatan Metode Sasaran Pelaksana Waktu Tempat Biaya Indikator
Kegiatan Jawab
Perencanaan 1. Persiapan 1. Mencari Petugas Dokter 20 Dokter muda Percetakan - 1.Berhasil:
bahan dan alat referensi muda September Perlengkapan
2019 sudah ada
sebagai acuan
Tidak berhasil:
materi Perlengkapan
tidak ada
2. Pembuatan 2. Menyusun
desain still desain still 2.Berhasil:
picture picture Still picture
desain poster
3. Pencetakan sudah ada
still picture Tidak berhasil:
Konsep Still
picture desain
poster belum ada
Pelaksanaan 1. Penyerahan 1. Pemasangan Petugas Dokter 21 Kepala Percetakan Rp. 1. Berhasil:
media Media muda September puskesmas 25.000 Still picture
edukasi pada Edukasi 2019 diserahkan dan
terpasang
petugas
Tidak berhasil:
2. Pemasangan Poli Still picture
Media PELANA belum diserahkan
Edukasi dan terpasang

93
Penilaian Pengecekan Evaluasi keadaan Petugas Tim Oktober Kepala Poli - Berhasil :
dan evaluasi apakah still still picture penjamin 2019 puskesmas PELANA Still picture
picture masih mutu masih ada
terpasang atau
Tidak berhasil :
tidak Still picture tidak
ada

94
Lampiran 9. Wawancara Terbuka
Wawancara Terbuka dengan Petugas
SDIDTK Anak Pra Sekolah

Man
1. Apakah karena kurangnya jumlah petugas dalam pelaksanaan
kegiatan SDIDTK Anak Prasekolah ?
Jawab: Ya, karena kemarin merupakan kegiatan pertama dan mendadak
sehingga jadwal yang dibuat belum disesuaikan dengan jadwal harian
petugas masing-masing. Sehingga yang bisa melakukan kegiatan hanya 1
petugas

2. Apakah karena petugas tidak pernah mendapat pelatihan?

Jawab: Pernah mengikuti pelatihan yang diadakan Dinas Kesehatan Kota
Semarang, hanya satu kali pada tahun 2016

3. Dari pengamatan saya, petugas kurang patuh dalam melakukan

pemeriksaan tes daya dengar sesuai pedoman, menurut Anda
mengapa hal tersebut terjadi?
Jawab: karena waktu dan petugas yang tidak cukup dibandingkan dengan
jumlah anak. Selain itu pemeriksaan tes daya dengar tetap dilakukan,
namun hanya secara implisit dengan mengetahui bahwa anak sudah dapat
mendengar tanpa menggunakan daftar pertanyaan

Money
1. Apakah biaya yang dibutuhkan cukup besar untuk pelaksanaan
SDIDTK Anak Prasekolah?
Jawab: tidak membutuhkan biaya

95
Marketing
1. Apakah sosialisasi SOP SDIDTK Anak Prasekolah yang sudah di
revisi kurang optimal?
Jawab: Ya, kurang optimal karena hanya satu kali

Method
1. Apakah karena prosedur yang dilakukan terlalu rumit?
Jawab: Tidak

Material
1. Apakah karena tidak tersedianya alat dan bahan dalam pelaksanaan
SDIDTK Anak Prasekolah?
Jawab: Tidak

2. Apakah karena alat dan bahan dalam pelaksanaan SDIDTK Anak

Prasekolah tidak sesuai?
Jawab: Tidak

Environment
1. Apakah karena waktu yang dibutuhkan dalam pelaksanaan kegiatan
SDIDTK Anak Prasekolah tidak sebanding dengan jumlah anak yang
diperiksa?
Jawab: Ya

2. Apakah karena tempat pelaksanaan (TK) kurang nyaman saat

pemeriksaan?
Jawab: Ya, karena banyak anak-anak yang bermain dan diperiksa hanya
pada satu kelas sekaligus

3. Apakah ada penyebab lain yang berasal dari lingkungan kegiatan?

Jawab: Tidak

96
Lampiran 10. Struktur Organisasi

KEPALA PUSKESMAS
HARMOKO, S.Kep. MH

KASUBAG TATA USAHA

SLAMET SEJATI

SIMPUS KEPEGAWAIAN KEUANGAN SARANA

PRASARANA ALAT
Sinta Apritian, Ujiyanti, Am.Kg Dila Astin P, SE Munsiati Anisah,
Amd.RMIK Amd.Keb

UKM ESENSIAL DAN KEPERAWATAN UKM UKP, KEFARMASIAN DAN JEJARING DAN JARINGAN
KESMAS
Sri Rejeki, S.Kep M.Kes PENGEMBANGAN
Dewi Sinta, SKM
LAB
drg. ZURAIDA HANUM
PUSKESMAS
dr. FARIDA AMININGRUM

Kesling Gizi Kesmas Keperawatan Kesehatan Rawat Jalan

JARINGAN
Kesmas (PUSLING)
Dewi Sinta, SKM Ririh W, Am.gz Anita Sanjaya, Amk JiwaS.Kep
Sri Rejeki, dr. FARIDA A Toto Wurjadi, Amk
M.Kes

P2P KIA/KB Promosi Kesehatan Gawat Jejaring (Klinik,

Kesehatan DPM, BPM,
Toto Wurjadi, Amk Aliya fitri R, Arina Azmy Lansia
Sri Rejeki, S.Kep TotoDarurat
Wurjadi, Amk BATRA)
Amd.Keb Trisetyo SKM M.Kes Kamali Arif I

Imunisasi P2TVZ Kesehatan Ibu PHBS Kesehatan Kefarmasian

dan KB Olahraga
Ujiyanti, Am.Kg KAMALI ARIF
Ainun, amk Bella Ami Aliya fitri R, Arina Azmy
R,SKM,M.Kes Amd.Keb Trisetyo SKM
P2 Ispa HAJI Kesehatan UKS Laboratorium
Anita Sanjaya, Amk Toto Wurjadi, Amk Anak
Munsiati Anisah, dr. NINA NOOR F Yani Dwi, SKM
Amd.Keb

P2 TB Kespro UKGS KIA/KB

Toto Wurjadi, Amk Aliya fitri R, Ujiyanti, Am.Kg
Aliya fitri R,
Amd.Keb
Amd.Keb
P2 Diare
Anita Sanjaya, Amk
Gilut
drg. ZURAIDA H

P2 Kusta
Toto Wurjadi, Amk Gizi
Ririh W, Am.gz
PTM
Sri Rejeki, S.Kep
M.Kes

97
Lampiran 11. Media Edukasi (Still Picture)

98
Lampiran 12. Foto Kegiatan

Pemeriksaan SDIDTK Anak Prasekolah di TK PGRI 02/78

Wawancara Responden Wawancara terbuka dengan pemegang

program

99
 Penyerahan Media Media Edukasi terpasang
Edukasi kepada Petugas pada Meja Kerja Petugas

Penyerahan Buku Ringkasan

SDIDTK Anak Pra Sekolah
kepada Petugas

100
Lampiran 13. Tabel 4.1 Ketenagaan Puskesmas Tambakaji
NO NAMA / JABATAN / TUGAS TUGAS INTEGRASI
NIP POKOK
1 Harmoko, S.Kep, MH / Penanggung Konsultan Semua Program
Kepala Puskesmas / Jawab Puskesmas
19770810 200604 1 015
2 drg. Zuraida Hanum / Pelayanan Kes PJ UKP, Koord. Man Resiko, Tim Audit
Dokter Gigi Madya / Gigi dan Mulut Internal UKP, Pemb.Wil RW VIII
19620311 198901 2 004 Tambakaji.
3 dr. Farida Aminingrum / Pelayanan Ruang Koord. Prolanis, Koord. PPI, pemb.wil:
Dokter Muda / Pemeriksaan RW VII Tambakaji
19690822 2010012002 Umum / PJ PU
4 dr. Nina Noor F / Dokter Pelayanan Ruang Koord. Jejaring, Koord. UKS, Koord.
Muda / 19780903 Pemeriksaan Keselamatan Pasien, pemb.wil RW XIV
200904 2 001 Umum Tambakaji
5 Dr. Anindita Kusuma A/ Pelayanan Koord. Posbindu, PTM, pemb. wil RW I
Dokter Muda/ NIP. PELANA ( Lansia Tambakaji
19920211 201902 2 006 & Anak)
6 Slamet Sejati/ Ka TU / Ketatausahaan , Koord. Pelaksanaan keg pertemuan,
19660622 198603 2 007 kebijakan, Koord. Kemitraan, PJ Admen, Man.
keuangan Keuangan
7 Ririh Wijayanti / Usaha Koord. Posyandu, Pemb.Wil XI
Nutrisionis Penyelia / Peningkatan Gizi Wonosari
19620609 198503 2 008
8 Samirah / Pelayanan
Pengadministrasi Umum pendaftaran
/ 19651108 198903 2 (Tensi)
008
9 Yani Dwi Indarti,SKM / Pelayanan Pemb. wil RW XIII Tambakaji
Pranata Labkes / Laboratorium
19640109 199403 2 002
10 Dewi Sinta,SKM / Sanitasi PJ UKM, Tim Audit UKM, Pemb.Wil
Sanitarian / 19730715 Rw XII Wonosari
199403 2 003
11 Kamali Arif I / Ass. Pengelola Obat Admin SIMANIS, BATRA, Pembina Wil
Apotekker / 19690515 Rw IX Wonosari
199502 1 001
12 Sri Rejeki,S.Kep. M.Kes Promkes Man. Pelayanan, Ka Mutu, Koord.PIS-
/ Perawat Muda / PK, Lansia, Jiwa, Tim Audit UKM &
19760120 200212 2 005 UKP, Pemb. Wil IX Tambakaji
13 Toto Wurjadi, Amk / Pelayanan Ruang P2TB, P2 Kusta, Koord. Haji, koord P3K,
Perawat Penyelia / Pemeriksaan Koord.Pemeliharaan / sterilisasi peralatan,
19761102 200212 1 010 Umum Koord. Pusling, Pemb. Wil RW X
Wonosari
14 Aliya Fitri R, Amd. Keb Pelayanan Bikor, Ka Mutu UKM, Pemb wil Rw XVI
/ Bidan / 19820722 PELANA ( KIA- Wonosari, KRR
200501 2 012 KB)
15 Ainun, Amk / Perawat / Pelayanan Ruang Koord. Imunisasi, Pemb.Wil RW XII
19660323 198703 2 006 Pemeriksaan Kel. Tambakaji & Rw V Kel Wonosari
Umum
16 Munsiati Anisah, Amd. Pelayanan MTBS, DDTK, Pemb.Wil RW III
Keb / Bidan / 19841208 PELANA (KIA- Wonosari
200604 2 009 KB)
17 Ujiyanti, AmKg / Pelayanan Kes Kes OR, Ka. Mutu Admen, koord. Audit
Perawat Gigi / Gigi dan Mulut Internal, Pemb. Wil RW XVI Tambakaji
19820830 200604 2 012

101
18 Anita Sanjaya, Amk / Pelayanan Ruang Ispa, Diare, Campak, Ka Mutu UKP, PJ
Perawat / 19841025 Pemeriksaan UGD, Pemb Wil RW II Wonosari
200903 2 007 Umum
19 Winda Mahardika P/ Pelayanan IMS/ HIV (triple Eliminasi), Pemb.Wil
Bidan/ NIP. 19910524 PELANA (KIA- RW IV & V Tambakaji
201902 2 007 KB)
20 Wahyu Dian, S.Kep, Pelayanan Koord. Perkesmas, Pemb. Wil RW X
Ners/Perawat/19910329 PELANA (Lansia Tambakaji
201902 2 004 & Anak)
21 Dwi Atnawati, AMK/ Pelayanan Koord. Kes. Kerja, Pemb. Wil RW IV
Perawat/19930226 PELANA (MTBS) Wonosari
201902 2 002
22 Desi Puspitasari, Pelayanan Pemb.Wil RW XIV Wonosari
A.Md.AK/Analis Laboratorium
/19961217 201902 2
002
23 Inge Claudia U, Pelayanan Farmasi Pemb. Wil RW XV Wonosari
A.Md/AA/19950608
201902 2 006
24 Sudarno / Penjaga Juru / Penjaga Kebersihan luar gedung, Pemeliharaan
19630112 200701 1 011 Puskesmas gedung & Lingkungan
25 Jimat / K2 Pelayanan Kasir
Pendaftaran
26 Doddy K / Non ASN Sopir Koord. Mobil Ambulan, Kurir, op.IPAL
27 Very Indah P / Non Pembina Pembuatan sertifikat imunisasi
ASN Posyandu
28 Norma MR / Non ASN Pelayanan Pemb. Wil RW VI Wonosari
Pendaftaran
29 Windi July Hapsari / Pengadministrasi Prolanis, E-Purchasing, Pemb. Wil RW XI
Non ASN Umum Tambakaji
30 Dila Astin P / Non ASN Koord keuangan
BLUD, BOK,
APBD
31 Mustofa Syauqi / Non Customer service Adm BPJS
ASN
32 Sinta Apritianingsih / Rekam Medik Koord. SIMPUS, Sekretaris Mutu
non ASN

102